RỐI LOẠN TÂM THẦN DO NGHIỆN CHẤT
RỐI LOẠN TÂM THẦN DO NGHIỆN CHẤT
1. MỘT SỐ VẤN ĐỀ CHUNG
1.1. Chất tác động tâm thần
Các chất tác động tâm thần (TĐTT) bao gồm tất cả những chất có tác dụng trên hệ thần kinh trung ương. Các chất này có thể là hoá dược, thảo dược.
Việc sử dụng các chất TĐTT dễ gây ra một trạng thái phụ thuộc (nghiện) về tâm lí hay thể chất.
Các chất TĐTT gây ra trạng thái phụ thuộc thuộc bao gồm:
- Các chất ma tuý:
+ Nhóm opioid bao gồm thuốc phiện, heroin, morphin, promedol, dolargan, methadon, ... trong đó heroin là mạnh nhất và được sử dụng nhiều nhất. Các chất này khi vào cơ thể theo các đường khác nhau (tiêm, hít, uống) đều chuyển hóa thành morphin. Morphin sẽ tác động lên các thụ cảm thể morphin trên não, gây ra khoái cảm cho bệnh nhân. Các khoái cảm này rất mạnh mẽ (không gì sánh bằng) khiến cho bệnh nhân luôn nhớ và thèm chúng, vì vậy họ sẽ tìm cách sử dụng lại ma túy để có lại cảm giác khoái cảm đó. Từ đó bệnh nhân dần phụ thuộc ma túy nhóm opioid về tâm lý và về thể chất.
Sau khi sử dụng ma túy nhóm này, bệnh nhân có cảm giác khoan khoái, dễ chịu, họ thường tìm nơi yên tĩnh và ít ánh sáng để tận hưởng cảm giác khoái cảm. Khoái cảm sẽ kéo dài hay ngắn tùy thuộc vào loại ma túy sử dụng (ngắn nhất là heroin, trung bình là morphin, dài nhất là methadon). Cường độ khoái cảm cũng khác nhau tùy thuộc loại ma túy sử dụng. Trong số này, heroin cho cường độ khoái cảm mạnh nhất.
Có thể xét nghiệm nhanh các ma túy nhóm opioid bằng que thử tìm morphin trong nước tiểu.
+ Nhóm kích thích: amphetamin, meth-amphetamin, cần sa, cocain, ... Các ma túy này có đặc điểm kích thích mạnh mẽ lên thần kinh trung ương. Chỉ sau vài phút đến vài chục phút sử dụng (tùy đường tiêm, đường uống hay đường hít, bệnh nhân sẽ có hội chứng hưng cảm vô cùng mạnh mẽ, biểu hiện như sau:
. Hưng phấn cảm xúc: vui vẻ, yêu đời, mọi ưu tư buồn phiền đều biến mất, tăng tự tin thậm chí là tự cao.
. Hưng phấn tư duy: nói nhanh, nói nhiều, nội dung vô cùng phong phú.
. Hưng phấn vận động: bệnh nhân hoạt động rất nhiều, không biết mệt mỏi, dễ bị kích thích bởi âm nhạc to và ánh sáng nhấp nháy. Vì thế amphetamin, meth-amphetamin hay được giới trẻ sử dụng ở vũ trường.
. Giảm nhu cầu ngủ: bệnh nhân không ngủ hoặc chỉ ngủ 1-2 giờ mỗi ngày nhưng không hề cảm thấy mệt mỏi.
Có thể xét nghiệm nhanh các ma túy nhóm amphetamin bằng que thử tìm amphetamin trong nước tiểu.
- Rượu.
- Các thuốc ngủ, thuốc bình thần: phenobarbital, diazepam…
1.2. Trạng thái phụ thuộc (nghiện) chất tác động tâm thần
Trạng thái phụ thuộc các chất TĐTT bao gồm các triệu chứng sau:
- Biểu hiện thèm bắt buộc không thể kiềm chế được.
- Có khả năng dung nạp cao.
- Có trạng thái phụ thuộc cả về tâm lý và thể chất.
1.3. Đặc điểm lâm sàng của quá trình nghiện
1.3.1. Hội chứng thay đổi tính phản ứng cơ thể
- Thay đổi hình thức sử dụng:
Bắt đầu từ sử dụng không thường xuyên, sau đó thì sử dụng thường xuyên. Bắt đầu từ sử dụng đường uống, hít chuyển sang tiêm tĩnh mạch.
- Liều dùng chất tác động tâm thần tăng dần.
+ Giai đoạn đầu:
Khả năng dung nạp tăng, cơ thể người nghiện có thể chịu đựng được liều chết. Thí dụ: barbiturat gấp 5-10 lần liều cho phép, rượu gấp 8-12 lần, thuốc phiện gấp 100-200 lần.
+ Giai đoạn hai:
Khả năng dung nạp ổn định tạm thời (morphin ở liều 0,1-0,15g, rượu 0,8-1 lít, barbiturat 1g) sau đó lại tiếp tục tăng đến giới hạn tối đa (morphin 2-5g, rượu 2 lít, barbiturat 2,0-2,5g).
+ Giai đoạn cuối cùng:
Khả năng dung nạp giảm do cơ thể suy yếu (thiếu các enzym chuyển hoá, đào thải chậm, cơ thể tích luỹ...).
- Mất phản ứng bảo vệ của cơ thể:
Mất phản xạ nôn đối với rượu; mất phản xạ ngứa đối với thuốc phiện.
- Đặc điểm của triệu chứng say thay đổi:
Đối với thuốc phiện ở liều dung nạp tối đa không gây được khoái cảm. Đối với rượu khi say không lâm vào trạng thái ức chế mà ngược lại hưng phấn, hung bạo, mất trí nhớ từng phần.
1.3.2. Hội chứng phụ thuộc tâm lý
- Thèm ám ảnh: bệnh nhân luôn nghĩ về chất tác động tâm thần.
- Các chức năng tâm lý được hoạt hoá theo hướng tích cực hoặc tiêu cực.
1.3.3. Hội chứng phụ thuộc thể chất
- Thèm bắt buộc: là nhu cầu cấp tính của cơ thể phải được thoả mãn, bao gồm:
+ Không kiềm chế được.
+ Hành vi của bệnh nhân đều nhằm được thỏa mãn cơn thèm chất tác động tâm thần.
+ Cường độ thèm rất mạnh (ức chế cả các hoạt động bản năng đói, khát, tình dục).
+ Rối loạn thần kinh thực vật đa dạng (đỏ da, mạch nhanh, ra mồ hôi như tắm).
+ Có nguy cơ quá liều.
- Trạng thái thể chất tối ưu: chức năng một số cơ quan được hoạt hoá và ngược lại.
- Xuất hiện hội chứng cai:
+ Tăng hoạt động tự động (nhịp tim tăng >100 l/ph), mồ hôi ra như tắm.
+ Run tay.
+ Mất ngủ, ngáp.
+ Đau cơ, mệt mỏi.
+ Buồn nôn và nôn.
+ Ỉa chảy.
+ Ảo giác nội tạng (giòi bò trong xương), ảo thanh thật, hoang tưởng bị hại.
+ Kích thích tâm thần vận động.
+ Lo âu.
+ Cơn co giật kiểu động kinh.
- Thời gian xuất hiện hội chứng phụ thuộc thực thể tuỳ thuộc vào mỗi loại chất tác động tâm thần:
+ Barbiturat: sau 6 tháng.
+ Benzodiazepin: sau 1 tháng.
+ Heroin: sau 3-5 ngày.
+ Morphin: sau 10 ngày.
+ Rượu: sau 10 năm.
1.4. Chẩn đoán phụ thuộc chất tác động tâm thần
Chẩn đoán phụ thuộc chất tác động tâm thần dựa vào các tiêu chuẩn sau:
- Có bằng chứng về việc sử dụng chất tác động tâm thần (bắt quả tang, bệnh nhân thừa nhận dùng chất, các xét nghiệm máu, nước tiểu chứng minh có dùng chất tác động tâm thần).
- Có hội chứng cai sinh lí
- Việc sử dụng chất tác động tâm thần ảnh hưởng đến khả năng lao động, sinh hoạt và các chức năng quan trọng khác của bệnh nhân.
-Tiếp tục sử dụng sử dụng các chất tác động tâm thần mặc dù biết rõ hậu quả tác hại của nó.
1.5. Điều trị
1.5.1. Tổ chức điều trị
Cơ sở điều trị phải là một đơn vị độc lập, cách ly, an toàn, tái thích ứng tốt.
Quản lý: tiếp nhận những người bệnh tự nguyện hoặc cưỡng chế theo yêu cầu. Quản lý chặt chẽ các chất gây nghiện, tránh các căng thẳng không cần thiết đối với người bệnh. Phải tạo môi trường tâm lý tốt.
1.5.2. Cắt cơn cai nghiện chất tác động tâm thần
Cắt cơn bằng phác đồ sau:
5 ngày đầu dùng
(1). Haloperidol 5mg x 4 ống
(2). Pipolphen 50mg x 2 ống
(3). Seduxen 10mg x 2 ống
Tiêm bắp sáng 1/2 liều, tối 1/2 liều.
Từ ngày 6-10 dùng
(1). Haloperidol 1,5mg x 12 viên
(2). Trihex 2mg x 4 viên
(3). Olanzapin 10mg x 2 viên
(4). Seduxen 5mg x 2 viên
Uống sáng 1/2 liều, tối 1/2 liều.
Từ ngày 11-15 dùng
(1). Haloperidol 1,5mg x 8 viên
(2). Trihex 2 mg x 4 viên
Uống trưa 1/2 liều, tối 1/2 liều.
(3). Olanzapin 10mg x 1-2 viên uống tối.
Sau đó chuyển sang điều trị củng cố. Liều lượng thay đổi trong từng trường hợp.
1.5.3. Điều trị củng cố
Việc điều trị củng cố quyết định sự thành bại của quá trình cai nghiện. Nếu không điều trị củng cố, gần 100% số bệnh nhân sẽ tái nghiện.
1.5.3.1. Điều trị củng cố với ma túy nhóm opioid.
Cần phải dùng thuốc kháng ma túy opioid là naltrexon
(1). Olanzapin 10mg x 1 viên, uống buổi tối
(2). Naltrexon (nodict, revia) 50mg x 1 viên, uống buổi sáng.
- Ghi chú:
+ Olanzapin uống 6-12 tháng.
+ Naltrexon phải uống tối thiểu 6 năm. Thuốc phải do gia đình bệnh nhân trực tiếp cho uống để đảm bảo thuốc đến bụng bệnh nhân.
1.5.3.2. Các chất tác động tâm thần khác
Với ma túy nhóm kích thần (amphetamin, cần sa, cocain), thuốc ngủ, thuốc bình thần hiện nay chưa có thuốc đối kháng, vì vậy việc điều trị củng cố gặp rất nhiều khó khăn. Phác đồ thường dùng điều trị củng cố là:
(1). Amitriptylin 25mg x 4 viên, trưa 2 viên, tối 2 viên.
(2). Olanzapin 10mg x 1 viên uống tối.
Thời gian điều trị củng cố: tối thiểu 6 năm.
2. NGHIỆN RƯỢU
2.1. Khái niệm chung
Nghiện rượu là một bệnh mạn tính, ảnh hưởng đến hiệu suất công tác, đến sức khoẻ tâm thần và thể chất, làm tổn thương đến các mối quan hệ gia đình và đời sống xã hội. Mức độ phổ biến của nghiện rượu ở người lớn là 1-10% dân số.
Một người được coi là nghiện rượu nếu thỏa mãn 2 tiêu chuẩn sau:
- Uống rượu liên tục trên 10 năm.
- Mỗi ngày uống trên 300ml rượu 40 độ cồn.
2.2. Lâm sàng nghiện rượu
2.2.1. Giai đoạn 1 (giai đoạn suy nhược)
Số lượng rượu uống của bệnh nhân tăng dần. Bệnh nhân uống 400-500 ml rượu 40 độ cồn mỗi ngày. Bệnh nhân mất phản xạ nôn khi uống quá mức. Người bệnh trở lên độc ác, hay quấy nhiễu, dễ nổi khùng và đa nghi. Các triệu chứng này xuất hiện trên nền của trạng thái suy nhược thần kinh như: uể oải, đuối sức, mệt mỏi, đau đầu, mất ngủ, làm giảm khả năng lao động và hiệu suất công tác.
Giai đoạn này thường kéo dài 5-10 năm, tùy thuộc vào cường độ uống rượu của người bệnh.
2.2.2. Giai đoạn 2 (giai đoạn có hội chứng cai)
Tình trạng uống rượu ngày càng gia tăng, bệnh nhân không còn đủ nghị lực để đấu tranh với cơn thèm rượu. Mỗi ngày họ uống chứng 1500-2000 ml rượu 40 độ cồn.
Đặc điểm nổi bật của giai đoạn này là hội chứng cai xảy ra sau khi bệnh nhân ngừng uống rượu vài giờ hoặc vài ngày. Nhưng nếu bệnh nhân được uống rượu trở lại thì hội chứng cai biến mất.
Các bệnh nhân này thường trong trạng thái buồn rầu, dễ bực tức, giận dữ, độc ác, đa nghi. Họ bị biến đổi nhân cách trầm trọng, lối sống bê tha và thường có hành vi hung bạo.
Giai đoạn này thường kéo dài 5-10 năm.
2.2.3. Giai đoạn 3 (giai đoạn bệnh não thực tổn do rượu)
Trong giai đoạn này, khả năng dung nạp rượu của bệnh nhân kém dần, bệnh nhân chỉ uống mỗi lần khoảng 150-200ml rượu mạnh là say và thời gian say kéo dài và hội chứng cai cũng dài hơn trước.
Các bệnh nhân này có các tổn thương thực tổn như teo não, xơ gan, cao huyết áp, suy thận, loét dạ dày, tá tràng…
Các rối loạn tâm thần cũng ngày càng sâu sắc như: hoang tưởng ghen tuông, chống đối xã hội, hành vi thô bạo và hay nổi khùng. Đôi khi bệnh nhân có rối loạn trầm cảm, trí nhớ và chú ý giảm sút đáng kể, mất dần khả năng học tập và lao động vốn có.
2.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng cai rượu theo DSM-IV
1) Ngừng hoặc giảm sử dụng rượu khi sử dụng liều cao và kéo dài.
2) Hai hoặc nhiều hơn các dấu hiệu dưới đây xảy ra sau vài giờ hoặc sau vài ngày sau tiêu chuẩn "1.":
+ Tăng hoạt động tự động (nhịp tim tăng >100 l/ph).
+ Run tay.
+ Mất ngủ.
+ Buồn nôn và nôn.
+ Ảo thị giác, ảo thính giác, ảo khứu giác hay hoang tưởng.
+ Kích thích tâm thần vận động.
+ Lo âu.
+ Động kinh cơn lớn.
3) Các triệu chứng ở tiêu chuẩn "2" gây suy giảm chức năng xã hội, nghề nghiệp hoặc các chức năng quan trọng khác.
4) Các triệu chứng này không do một bệnh thực tổn hoặc một bệnh tâm thần khác gây ra.
2.4. Điều trị nghiện rượu
2.4.1. Nguyên tắc điều trị
- Cắt cơn cai rượu bằng seduxen, vitamin B1 và bù nước điện giải.
- Chống tái nghiện bằng disulfiram (esperal).
- Điều trị các bệnh cơ thể kết hợp.
2.4.2. Điều trị cắt cơn cai rượu
- Tiếp nhận bệnh nhân tự nguyện hoặc cưỡng bức theo yêu cầu vào điều trị nội trú tại các cơ sở y tế.
- Cắt hội chứng cai rượu bằng thuốc benzodiazepin, vitamin B1 và bù nước điện giải.
5 ngày đầu dùng thuốc như sau:
(1). Seduxen 10 mg ´ 2 ống, tiêm bắp sáng, tối.
(2). Vitamin B1 0,1 x 2 ống, tiêm bắp sáng, tối.
(3). Ringer lactat 500ml x 2 chai, truyền tĩnh mạch 40 giọt/phút.
Từ ngày 6-10 dùng như sau:
(1). Seduxen 5mg x 2 viên, uống trưa, tối.
(2). Vitamin 3B x 2 viên/ngày, uống sáng.
(3). Olanzapin 10mg x 1 viên uống tối.
Từ ngày 11-15 dùng như sau:
(1). Seduxen 5mg x 1 viên, uống tối.
(2). Vitamin 3B x 2 viên uống sáng.
(3). Olanzapin 10mg x 1 viên uống tối.
Sau đó chuyển sang điều trị củng cố.
2.4.3. Điều trị củng cố
2.4.3.1. Điều trị củng cố bằng disulfiram (esperal)
Disulfiram (esperal) ức chế men ADH2 khiên chó rượu không chuyển hóa thành CO2 và H2O mà chỉ dừng lại ở sản phẩm chuyển hoá rượu dở dang là aldehyd etylic (etanol). Chất này gây ra nhiều phản ứng khó chịu cho bệnh nhân như đau đầu, buồn nôn, nôn, đánh trống ngực, hoảng sợ và cảm giác sợ chết. Vì vậy, bệnh nhân sợ uống rượu.
Cách dùng: Esperal 500mg x 1/2-1viên/ngày, uống buổi sáng. Thuốc phải do người nhà bệnh nhân cho uống để đảm bảo đến bụng bệnh nhân. Thời gian điều trị tối thiểu là 2 năm. Chống chỉ định đối với những bệnh nhân tổn thương gan nặng.
2.4.3.2. Điều trị củng cố bằng naltrexone
Naltrexone là thuốc kháng ma túy nhóm opioid. Sản phẩm chuyển hóa dở dang của rượu là aldehyde kết hợp với một protein trong máu tạo ra một chất có tác dụng giống như morphin nội sinh. Chính chất này khi tác dụng lên các thụ cảm thể morphin trong não gây ra khoái cảm cho bệnh nhân, từ đó làm cho bệnh nhân thích thú uống rượu. Khi dùng naltrexone, thuốc này sẽ ức chế các thụ cảm thể morphin, khiến bệnh nhân mất dần cảm giác khoái cảm khi uống rượu, từ đó bệnh nhân sẽ dần bỏ rượu.
Cách dùng: Naltrexone (nodict) 50mg x 1 viên/ngày, uống buổi sáng. Thời gian điều trị tối thiểu là 2 năm.
Diễn biến điều trị:
- Sau tháng đầu bệnh nhân giảm được 50% lượng rượu uống.
- Sau tháng thứ hai bệnh nhân giảm được 70% lượng rượu uống.
- Sau tháng thứ ba bệnh nhân hầu như không còn uống rượu.
2.4.4. Điều trị các rối loạn cơ thể khác:
+ Cần điều trị hợp lí các bệnh cơ thể do rượu như: viêm gan, xơ gan do rượu, viêm dạ dày, cao huyết áp, bệnh tim do rượu
3. LOẠN THẦN DO RƯỢU
3.1. Đặc điểm chung
Loạn thần do rượu là các hoang tưởng, ảo giác do rượu gây ra, bao gồm:
+ Sảng rượu
+ Ảo giác do rượu
+ Hoang tưởng do rượu
+ Các bệnh thực tổn não do rượu:
3.2. Sảng rượu:
Sảng rượu là một cấp cứu tâm thần tối khẩn cấp, xuất hiện trên nền hội chứng cai rượu nặng. Nếu không được điều trị kịp thời, tỷ lệ tử vong là 22-33%.
3.2.1. Biểu hiện lâm sàng
Các triệu chứng của sảng rượu bao gồm tất cả các triệu chứng của hội chứng cai rượu, nhưng nổi bật là 3 triệu chứng sau:
+ Mất ngủ hoàn toàn kéo dài trong vài ngày, thậm chí hàng tuần.
+ Hoang tưởng (bị hai), ảo giác (ảo thị, ảo thanh) rất rầm rộ.
+ Rối loạn ý thức thể hiện ở rối loạn định hướng không gian, thời gian và bản thân. Rối loạn ý thức trong sảng rượu thường tăng lên về ban đêm hoặc về sáng sớm.
3.2.2. Điều trị
Cần phải điều trị tại phòng cấp cứu của khoa tâm thần, có máy hút và bình ô xy. Các bước cụ thể như sau:
- Cho uống rượu trở lại hoặc ngửi bông cồn nhằm làm nhẹ sảng rượu.
- Dùng seduxen 10mg x 4 ống/ngày, chia làm 2 lần, tiêm bắp sáng, tối.
- Vitamin B1 0,1g x 4 ống, chia làm 2 lần, tiêm bắp sáng, tối.
- Ringer lactat 500mg x 4 chai, truyền tĩnh mạch 40 giọt/phút.
- Piracetam 1g x 4 ống, tiêm tĩnh mạch.
Dùng thuốc như trên trong 3 ngày, sau đó chuyển sang điều trị như điều trị nghiện rượu (xem phần 2.4).
3.3. Ảo giác do rượu
3.3.1. Đặc điểm lâm sàng
Ảo giác do rượu chủ yếu là ảo thanh, xuất hiện trong tình trạng ý thức của bệnh nhân sáng sủa và bệnh nhân vẫn đang uống rượu. Nội dung của ảo thanh thường gặp là những lời đe doạ hoặc chửi rủa, sỉ nhục bệnh nhân. Ảo thanh chi phối hành vi của bệnh nhân, người bệnh mất khả năng phê phán với ảo giác. Ảo thanh do rượu có thể rất bền vững, nếu không điều trị thì sẽ kéo dài vài tháng đến 1 năm (cai rượu vẫn không hết).
3.3.2. Điều trị
- Cai rượu cho bệnh nhân
- Dùng thuốc an thần như:
+ Haloperidol 1,5mg x 8 viên/ngày
+ Trihex 2mg x 4 viên/ngày
Hoặc dùng: Olanzapin 10mg x 1 viên/ngày.
Thời gian điều trị: 3 tháng.
3.4. Hoang tưởng do rượu
3.4.1. Đặc điểm lâm sàng
Bệnh nhân có hoảng tưởng ghen tuông và hoang tưởng bị truy hại. Nội dung của hoang tưởng liên quan đến các sự vật có thật xung quanh bệnh nhân như: vợ, con, hàng xóm, đồng nghiệp và bạn bè. Đa số các hoang tưởng đi kèm theo ảo thanh, một số khác thì không đi kèm. Cũng như ảo thanh do rượu, hoang tưởng do rượu thường kéo dài nhiều tháng đến 1 năm nếu không được điều trị (cai rượu vẫn không hết).
3.4.2. Điều trị
Giống như điều trị ảo giác do rượu.
3.5. Các bệnh não thực tổn mạn tính do rượu
3.5.1. Bệnh loạn thần Korsakov
- Bệnh loạn thần Korsakov xuất hiện vào giai đoạn cuối cùng của bệnh nghiện rượu. Bệnh có 3 đặc điểm sau:
+ Mất nhớ hoàn toàn cả trí nhớ xa và trí nhớ gần.
+ Bịa chuyện
+ Viêm đa dây thần kinh do thiếu vitamin B1 mạn tính.
- Điều trị:
+ Vitamin B1 liều 1-2g/ngày.
+ Piracetam liều 4g/ngày.
- Thời gian điều trị: 6-12 tháng. Tỷ lệ phục hồi là 40%.
3.5.2. Bệnh não thực tổn Gayet-Wernicke
Bệnh não thực tổn do rượu Gayet-Wernicke là một bệnh mạn tính, hiếm gặp, biểu hiện bằng hưng phấn ngôn ngữ, vận động, có cơn co giật kiểu động kinh, rối loạn trí nhớ kiểu Korsakov và các tổn thương thần kinh khu trú.