CÁC RỐI LOẠN PHÂN LY
CÁC RỐI LOẠN PHÂN LY
(Dissociative disorders)
1. Đại cương.
Thuật ngữ "phân ly" được Tổ chức Y tế Thế giới dùng trong phân loại bệnh Quốc tế lần thứ 10 (ICD-10F) để thay thế cụm từ "hysteria". Hysteria (bệnh tử cung) là một cụm từ dùng không phù hợp với nội dung của nhóm các rối loạn này. Các rối loạn phân ly là một nhóm các rối loạn thường gặp. Tỷ lệ người mắc các rối loạn này chiếm 0,3-0,5 % dân số.
Các rối loạn phân ly hay phát sinh ở tuổi trẻ, nữ nhiều hơn nam. Trong các điều kiện không thuận lợi về tinh thần cũng nh thể chất, các rối loạn có thể phát thành "dịch" trong một tập thể lớn.
Biểu hiện triệu chứng lâm sàng của các rối loạn phân ly rất đa dạng, có thể là các triệu chứng cơ thể, các triệu chứng về thần kinh, tâm thần, có thể giống rất nhiều loại bệnh khác nhau mà lại chẳng giống bệnh nào.
Nguyên nhân chủ yếu của các rối loạn phân ly là các chấn thơng tâm thần, hoặc hoàn cảnh xung đột. Các chấn thơng tâm thần thường là những chấn thơng gây cảm xúc mạnh nh lo sợ cao độ, tức giận quá mức, thất vọng nặng nề, v.v... Các rối loạn này thường phát sinh một thời gian ngắn sau khi chấn thơng. Đôi khi khó tìm thấy dấu vết của các chấn thơng tâm thần, nhất là các trường hợp tái phát nhiều lần.
Các nhân tố thuận lợi thúc đẩy các rối loạn phân ly phải kể đến trớc hết là nhân cách yếu, thiếu tự chủ, thiếu kiềm chế, thích được chiều chuộng, thích phô trương, tinh thần chịu đựng khó khăn kém, thiếu lý tưởng sống lành mạnh. Ngoài ra cũng có thể gặp các nhân tố có hại khác nh nhiễm khuẩn, nhiễm độc, suy dinh dỡng, chấn thơng sọ não. Các yếu tố có hại này làm suy yếu hệ thần kinh dẫn đến giảm sút hoạt động của vỏ não và dễ làm phát sinh các rối loạn phân ly, thậm chí cả trên những người có loại hình thần kinh mạnh, thăng bằng.
2. Bệnh sinh các rối loạn phân ly.
Có nhiều thuyết giải thích về bệnh sinh các rối loạn phân ly. Phân ly là mất chức năng tâm lý thoáng qua, biểu hiện bằng sự không phù hợp giữa ý thức, nhận biết, trí nhớ và vận động.
Theo S. Freud (1856- 1939), các rối loạn phân ly là một hình thức trá hình (để lộ ra bên ngoài) của bản năng tình dục bị dồn nén trong vô thức. Sự thay đổi cơ thể là biểu hiện của một sang chấn tâm lý và một cơ chế bảo vệ vô thức.
Theo lý thuyết tập nhiễm của Wolpe, các rối loạn phân ly phát sinh theo cơ chế cảm ứng và bắt chớc trong quá trình tiếp xúc với xã hội.
Lý thuyết về hoạt động thần kinh cao cấp của Pavlov cho rằng các rối loạn tâm căn phát sinh ở những người hoạt động hệ thống tín hiệu thứ hai bị suy yếu trong khi hoạt động của hệ thống tín hiệu thứ nhất cũng nh của phần dới vỏ não chiếm u thế và cuộc sống thiên về tình cảm hơn lý trí. Sự không thăng bằng giữa hai hệ thống tín hiệu là đặc điểm của nhân cách trong nhóm bệnh nhân này.
Đặc điểm cơ bản của các rối loạn phân ly là tăng cảm xúc, tăng tính ám thị . Tăng cảm xúc là do hoạt động của vỏ não suy yếu, thoát ly khỏi sự kiềm chế của dới vỏ, do đó trớc kích thích mạnh của sang chấn thì không tự kiềm chế được, vỏ não lâm vào trạng thái ức chế. Vì không có sự điều hoà của vỏ não nên hoạt động của vùng dới vỏ tăng và xuất hiện các triệu chứng đa dạng của rối loạn phân ly.
Tính ám thị và tự ám thị tăng rất cao trong trạng thái giai đoạn (thôi miên). Ám thị và tự ám thị là do kích thích tập trung vào một số vùng của vỏ não kèm theo cảm ứng âm tính mạnh, làm cách ly hoàn toàn những vùng dới vỏ với các khu vực vỏ não khác. Do đó bằng ám thị có thể gây ra nhiều triệu chứng của rối loạn phân ly cũng nh có thể điều trị được các rối loạn đó.
Theo Pavlov, cần phải coi người rối loạn phân ly như người bị thôi miên ở mức độ nhẹ, vỏ não của họ bị suy yếu nên các kích thích trong cuộc sống trở nên quá mạnh, làm cho người bệnh không chịu nổi và dẫn đến các giai đoạn khác nhau của trạng thái thôi miên.
Cơ chế ám thị do các cảm xúc căng thẳng và lo sợ, các kích thích sang chấn dễ gây ra phản ứng dây chuyền tập thể.
Trong lâm sàng, bệnh nhân thể hiện bằng một loạt các triệu chứng cơ thể cùng với mất chức năng thứ phát mà không có một nguyên nhân tổn thơng thực thể nào. Hình thức biểu hiện của rối loạn phân ly có thể là một giải thích văn hoá, được xác lập dựa trên những thông tin về ảnh hởng của tổn thơng thực thể mà bệnh nhân bắt chớc theo.
Nh vậy, các triệu chứng là thứ phát của một cơ chế tâm lý vô thức. Từ đó trên thực tế tồn tại vai trò của một cơ chế có ý thức rõ rệt (Gelder M., 1996).
Các đặc trng của rối loạn ly:
+ Khởi phát sau một tình huống sang chấn tâm lý hoặc sau một tổn thơng trong quan hệ xã hội (ví dụ mâu thuẫn hôn nhân ).
+ Tồn tại một thái độ tách biệt (các triệu chứng biểu hiện một cách kỳ dị).
+ Thời gian có liên quan đến độ bền của vấn đề được bệnh nhân thừa nhận hoặc không thừa nhận .
+ Không tìm thấy một tổn thơng thực tổn tơng ứng trên lâm sàng và cận lâm sàng.
+ Các triệu chứng mất đi khi được thôi miên, nhưng có thể trở lại với cường độ cao.
+ Biểu hiện bệnh rất đa dạng.
3. Phân loại các rối loạn phân ly.
Phân loại các rối loạn tâm căn cũng như phân loại các rối loạn tâm thần khác là vấn đề khá phức tạp. Chỉ riêng hệ thống phân loại bệnh quốc tế cũng thấy rằng sự phân loại các rối loạn tâm căn và dạng cơ thể ngày càng được hoàn thiện với các quan niệm mới hơn về các rối loạn này.
* DSM-IV năm 1994: tạo ra sự khác biệt giữa rối loạn phân ly và rối loạn biến đổi được nằm trong phạm vi rối loạn dạng cơ thể. Rối loạn phân ly trong DSM-IV là:
+ Quên phân ly.
+ Bỏ chạy phân ly.
+ Rối loạn phân ly xác định.
+ Giải thể nhân cách.
+ Rối loạn phân ly không biệt định.
* ICD-10F cho rằng: phân ly và biến đổi là những rối loạn tương đương. Rối loạn phân ly trong ICD-10F gồm:
+ Quên phân ly.
+ Bỏ chạy phân ly.
+ Sững sờ phân ly.
+ Rối loạn sở hữu một phần hoặc toàn bộ cơ thể.
+ Rối loạn phân ly vận động và cảm giác.
+ Rối loạn phân ly vận động.
+ Co giật phân ly.
+ Rối loạn phân ly hỗn hợp.
+ Các rối loạn phân ly khác (hội chứng Ganser, đa nhân cách).
4. Rối loạn phân ly theo quan điểm của ICD-10F.
Các triệu chứng lâm sàng của các rối loạn phân ly rất đa dạng. Có hai tính chất chung: xuất hiện có liên quan trực tiếp với sang chấn tâm thần và có phần giống nhưng cũng có phần khác với các bệnh thực thể.
4.1. Rối loạn phân ly biểu hiện từng cơn:
4.1.1. Cơn co giật hay cơn vật vã phân ly:
Biểu hiện rất đa dạng, thường xảy ra do tác động trực tiếp của các yếu tố sang chấn tâm thần.
Thời gian xuất hiện cơn không xác định, thường kéo dài 15-20 phút, nhiều khi cơn kéo dài hàng giờ, nhưng cũng có khi cơn xuất hiện rất ngắn, dễ nhầm lẫn với cơn động kinh.
4.1.2. Cơn kích động cảm xúc phân ly:
Bệnh nhân cười, khóc, gào thét, hò hét, cảm xúc hỗn độn, ý thức không bị rối loạn và chịu ám thị của xung quanh.
4.1.3. Cơn ngất lịm phân ly:
Bệnh nhân cảm thấy người mềm yếu dần, từ từ ngã ra và nằm thiêm thiếp, hai mắt chớp nhấp nháy.
4.1.4. Cơn ngủ phân ly:
Ít gặp hơn người bệnh lên cơn co giật nhẹ rồi nằm yên.
Ngủ thời gian dài (1-2 ngày), mắt nhắm, vạch mi mắt thấy nhãn cầu vẫn đa đi đảo lại, trong lúc ngủ thỉnh thoảng thở dài, thổn thức,...
4.2. Các rối loạn phân ly biểu hiện bằng rối loạn vận động:
Các rối loạn vận động phân ly cũng rất đa dạng như lắc đầu, gật đầu, nháy mắt, múa giật, múa vờn,... Hay gặp nhất lại là run toàn thân hoặc run cục bộ một phần chi thể, run tăng lên khi chú ý.
Triệu chứng liệt phân ly cũng hay gặp ở các mức độ khác nhau, gặp cả liệt cứng và liệt mềm, một chi, hai chi hoặc cả tứ chi, nhưng trương lực cơ không thay đổi.
Đặc điểm liệt phân ly không theo phân bố định khu thần kinh, không có các động tác vận động tự động,...
Có thể còn gặp cả chứng mất đứng, mất đi trong nhóm này người bệnh không đứng, không đi được nhưng nằm thì vẫn cử động chi bình thường. Có thể gặp chứng rối loạn phát âm nh khó nói, nói lắp, không nói trong khi cơ quan phát âm không bị tổn thơng.
4.3. Các rối loạn phân ly biểu hiện bằng rối loạn cảm giác:
Rối loạn cảm giác thường gặp trong phân ly là cảm giác đau. Các khu vực mất cảm giác không đúng với vùng định khu của thần kinh cảm giác. Hay gặp nhất là mất cảm giác kiểu "bít tất" ở tay và ở chân. Thậm chí ở cả nửa người thì mất cảm giác còn lan sang bên kia đường giữa.
Giới hạn các vùng mất cảm giác rất rõ ràng.
Nếu khám nhiều lần có thể thấy vùng mất cảm giác di chuyển vị trí và trong vùng mất cảm giác không thấy hiện tợng bỏng buốt.
Tăng cảm giác đau trong phân ly thì phức tạp hơn nhiều, dễ làm cho người ta nhầm với các triệu chứng đau "thực vật" và đau ngoại khoa nh đau viêm ruột thừa, đau giun chui ống mật, đau vùng trớc tim, đa dây thần kinh hông, v.v...
4.4. Các rối loạn phân ly biểu hiện bằng rối loạn các giác quan:
4.4.1. Rối loạn các giác quan do rối loạn phân ly:
Biểu hiện cũng đa dạng nh các rối loạn khác; Rất khó phân biệt với các rối loạn chức năng giác quan trong tổn thơng thực thể.
4.4.2. Mù phân ly:
Xảy ra đột ngột và mù hoàn toàn, khám đáy mắt bình thường, các phản xạ đồng tử với ánh sáng còn tốt. Quan sát thấy mắt vẫn linh hoạt, vẫn hướng về người nói chuyện và có thể khỏi do tác động của ám thị. Ngoài ra còn có thể gặp các chứng lỡng thị và đa thị do phân ly.
4.4.3. Điếc phân ly:
Hay gặp trong thời chiến hơn cả.
Thường xuất hiện sau các chấn động mạnh và đi kèm với câm thành hội chứng câm - điếc sau chấn thơng.
Thường gặp điếc cả hai tai, nhưng vẫn còn phản xạ Bekhterev (chớp mắt khi có tiếng động mạnh) và vẫn còn phản xạ Surughin (hẹp đồng tử khi có kích thích tiếng động).
Kiểm tra điện não thấy có biến đổi khi làm test bấm chuông.
4.4.4. Mất vị giác và khứu giác phân ly:
Cũng thường gặp nhưng qua nhanh hơn so với mù và điếc phân ly.
Các rối loạn ngôn ngữ do phân ly nh câm, mất tiếng hay gặp trong cả thời chiến cũng nh thời bình, người bệnh thường ra hiệu rằng mình không nói được hoặc nói không lên lời phải sử dụng ngôn ngữ viết diễn tả các yêu cầu của mình.
Ngoài ra còn có thể gặp chứng nói lắp phân ly. Hiện tợng này rất khó phân biệt với tật nói lắp tập nhiễm từ tuổi nhỏ cũng do tâm căn .
4.4.5. Các rối loạn thực vật- nội tạng phân ly:
Được biểu hiện thành từng cơn, khá phổ biến nh cơn lạnh run, cơn nóng bừng, cơn đau vùng trớc tim, cơn đau bụng, cơn khó thở, cơn khó nuốt, v.v...
Các cơn này qua đi nhanh dới tác động của ám thị.
4.5. Các rối loạn phân ly biểu hiện bằng rối loạn tâm thần:
4.5.1. Các cơn quên phân ly:
Xuất hiện thoảng qua sau các cơn lịm, cơn co giật do phân ly.
4.5.2. Cơn trốn nhà phân ly:
Thường là cơn bỏ nhà, bỏ cơ quan ra đi có mục đích, có tổ chức, vẫn duy trì mọi sinh hoạt cá nhân và quan hệ xã hội, thường kèm theo với quên phân ly.
4.5.3. Cơn rối loạn cảm xúc phân ly:
Bệnh nhân dễ xúc động, cảm xúc không ổn định, nhạy cảm với các kích thích, dễ lây cảm xúc của người khác (đồng cảm với người khác).
4.5.4. Rối loạn tư duy phân ly:
Lời nói mang mầu sắc cảm xúc, ít sâu sắc, thường nói về bản thân, khêu gợi sự chú ý của người khác về bản thân mình, tưởng tợng phong phú, thích phô trương kèm theo tác phong giàu kịch tính.
5. Một số thể lâm sàng chính của rối loạn phân ly.
Theo phân loại bệnh Quốc tế lần thứ 10 (ICD-10F) thì các rối loạn phân ly được phân chia thành các thể bệnh khá cụ thể. Cần lu ý một số thể chính sau:
5.1. Sững sờ phân ly:
Vận động tự chủ giảm hoặc mất người bệnh nằm hoặc ngồi bất động trong thời gian dài.
Không nói và không hoạt động, không có các đáp ứng với một số kích thích nh tiếng động, đụng chạm.
Không mất ý thức, 2 mắt mở hoặc nhắm nghiền.
Không có các rối loạn cơ thể hoặc tâm thần khác liên quan đến trạng thái sững sờ.
Rất khó phân biệt với sững sờ căng trương lực, sững sờ trầm cảm.
5.2. Các rối loạn lên đồng và bị xâm nhập (trance and possession disorders):
Mất ý thức tạm thời, có rối loạn định hướng môi trường và định hướng đặc tính cá nhân.
Hành động của cá nhân như một nhân cách khác, một linh hồn khác, một vị thần hoặc một lực lượng nào đó điều khiển.
Sự chú ý và ý thức chỉ tập trung vào một khía cạnh nào đó của môi trường trực tiếp.
Xuất hiện một số động tác, tư thế, lời nói hạn chế và lặp lại.
Các rối loạn đó xuất hiện không tự ý, không mong muốn và xuất hiện giữa các hoạt động thông thường xẩy ra, ngoài các hoàn cảnh có tính chất tôn giáo.
5.3. Các rối loạn vận động phân ly:
Mất khả năng cử động toàn bộ hoặc một phần của một chi hoặc nhiều chi. Liệt có thể một phần hoặc hoàn toàn làm cho các cử động yếu ớt hoặc mất cử động hoàn toàn.
Có thể gặp rối loạn vận động ngôn ngữ như mất tiếng, nói khó, v.v...
5.4. Co giật phân ly hay còn gọi là giả co giật:
Người bệnh có thể bắt chớc rất giống các cơn co giật động kinh, nhưng không cắn vào lỡi, không đái ra quần, không mất ý thức và cơn co giật có thể kéo dài vài chục phút đến hàng giờ,.v.v...
6. Điều trị và dự phòng:
Điều trị triệu chứng chủ yếu bằng liệu pháp tâm lý. Liệu pháp ám thị thường được áp dụng có hiệu quả.
Kết hợp với liệu pháp tâm lý, có thể dùng các thuốc hướng tâm thần, châm cứu, bấm huyệt tạo ra một ấn tợng tâm lý đủ mạnh để người bệnh tin tưởng tuyệt đối vào thầy thuốc làm mất các triệu chứng rối loạn chức năng.
Có thể áp dụng liệu pháp ám thị trong giấc ngủ thôi miên cũng đạt hiệu quả tốt.
Cần chú ý khi áp dụng tâm lý liệu pháp là phải có thái độ tôn trọng người bệnh, không được xem họ là người giả bệnh.
Cần tránh thái độ quá chiều chuộng, quá lo lắng, theo dõi quá chặt chẽ, vô tình ám thị cho người bệnh rằng bệnh quá nặng.
Song song với tâm lý liệu pháp cần tăng cường điều trị tâm thần, nâng đỡ thể trạng và điều chỉnh sự mất cân bằng của hai quá trình hng phấn và ức chế ở vỏ não bằng các thuốc an thần nhẹ và các thuốc hoạt hoá vỏ não nh Bromua, cafein, v.v...
Kết hợp với các liệu pháp điều trị toàn diện khác nh âm nhạc, thể thao, lao động, th giãn, luyện tập,...
Duy trì liệu pháp tâm lý lâu dài để người bệnh nhận thức đúng về bệnh của mình và tự điều chỉnh cảm xúc và hành vi.
Cần phải tuyên truyền giáo dục phổ cập những hiểu biết cần thiết về các rối loạn phân ly.
Rèn luyện tính cách ngay từ khi còn ở tuổi nhỏ, giáo dục tính đoàn kết, thân ái, tính tập thể, tránh các stress tâm thần trong sinh hoạt, học tập và công tác.
Liệu pháp tâm lý là liệu pháp chủ yếu trong điều trị rối loạn phân ly.
Thuốc benzodiazepine giúp giảm bớt rối loạn lo âu, nhưng dễ gây lạm dụng thuốc.
Thuốc chống trầm cảm có tác dụng tốt với các trường hợp có rối loạn trầm cảm và rối loạn lo âu phối hợp.
Các thuốc an thần mới (không biệt định) cho kết quả rất hạn chế.