RỐI LOẠN TÂM THẦN TRONG BỆNH NHIỄM KHUẨN
RỐI LOẠN TÂM THẦN TRONG BỆNH NHIỄM KHUẨN
(mental disorders due to infective diseases)
1. Khái niệm chung.
Rối loạn tâm thần do nhiễm khuẩn là các rối loạn tâm thần do nhiễm khuẩn toàn thân hoặc nhiễm khuẩn nội sọ gây ra.
Rối loạn tâm thần do nhiễm khuẩn toàn thân được gọi là loạn tâm thần triệu chứng (loạn tâm thần là một triệu chứng của bệnh nhiễm khuẩn). Còn rối loạn tâm thần do nhiễm khuẩn nội sọ là bộ phận trực tiếp trong hệ thống các triệu chứng của bệnh hay còn gọi loạn thần thực tổn. Sự phân chia như thế chỉ có tính chất qui ước, vì trong những điều kiện không thuận lợi thì viêm não, viêm màng não lại là một biến chứng của bệnh nhiễm khuẩn toàn thân (bệnh sởi, cúm, thương hàn, ...).
2. Đặc điểm Lâm sàng chung.
2. 1. Các biểu hiện rối loạn ý thức.
Thường xuất hiện rối loạn ý thức ở các trạng thái nhiễm khuẩn cấp tính và tối cấp tính. Các biểu hiện rối loạn ý thức xuất hiện song song với hội chứng nhiễm khuẩn và tồn tại dài hay ngắn sau khi hội chứng nhiễm khuẩn đã hết tuỳ thuộc vào các bệnh nhiễm khuẩn khác nhau, vào mức độ nhiễm khuẩn nặng hay nhẹ và cuối cùng vào sự phản ứng cá thể của bệnh nhân.
Biểu hiện của rối loạn ý thức thường gặp là trạng thái hoàng hôn, mù mờ ý thức, mê sảng, lú lẫn, mê mộng. Bệnh nhân mất định hướng môi trường, thời gian, còn định hướng bản thân.
Cùng với rối loạn ý thức còn có thể xuất hiện một số rối loạn khác nhau như ảo giác, thường là ảo thị ghê rợn, làm bệnh nhân bàng hoàng lo sợ, hoảng hốt. Hành vi của bệnh nhân thường ở tư thế phòng thủ hoặc tấn công người khác. Có thể gặp ảo thị màu sắc rực rỡ mà bệnh nhân là khán giả của ảo thị, làm cho bệnh nhân rất chăm chú, đôi khi rất thích thú nếu là ảo thị kèm theo cảm xúc dương tính.
Dựa vào sự chuyển dạng của rối loạn ý thức mà người ta có thể đánh giá được bệnh đang thuyên giảm hay đang nặng thêm. Thí dụ: sự thuyên giảm của bệnh là sự chuyển dạng từ mê sảng sang lú lẫn và sau đó là hội chứng suy nhược thần kinh và suy nhược cơ thể kéo dài một thời gian nữa.
2.2. Các biểu hiện tiến triển kéo dài không có rối loạn ý thức.
Thường gặp các bệnh nhân mắc bệnh nhiễm khuẩn không rầm rộ, tiến triển kéo dài, có tính chất mạn tính. Lâm sàng chủ yếu là:
+ Bắt đầu bằng hội chứng suy nhược thần kinh, các rối loạn rất mơ hồ, rối loạn giấc ngủ tăng dần, rất dễ nhầm với rối loạn do stress, ảnh hưởng đến năng suất lao động.
+ Có thể thấy xuất hiện ảo giác, hay gặp là ảo thị giác, ảo thính giác nhưng không bao giờ có ảo giác giả.
+ Có thể thấy xuất hiện hoang tưởng, thường gặp là các hoang tưởng với cảm xúc âm tính như hoang tưởng bị theo dõi, hoang tưởng bị truy hại, hoang tưởng bị buộc tội, ...
+ Có thể gặp trạng thái căng trương lực, thường là bất động căng trương lực và căng trương lực sững sờ nhưng không kéo dài. Đôi khi gặp kích động căng trương lực trong phạm vi hẹp quanh giường bệnh của mình do các rối loạn tâm thần khác chi phối. Có thể gặp các triệu chứng giảm cảm xúc, bệnh nhân trầm cảm nhẹ. Đôi khi gặp tình trạng khá nặng nề, bệnh nhân vô cảm nhưng không có biến đổi nhân cách.
2.3. Các biểu hiện của hội chứng Korsakov và hội chứng tâm thần thực thể khác.
Những trường hợp nhiễm khuẩn nặng, giai đoạn đầu rối loạn ý thức càng nặng nề thì các biểu hiện của các hội chứng tâm thần thực thể ở giai đoạn sau càng trầm trọng.
Thường gặp các hội chứng tâm thần thực thể trong nhiễm khuẩn nội sọ hoặc trong nhiễm khuẩn toàn thân trầm trọng có biến chứng nhiễm khuẩn nội sọ.
Rối loạn chủ yếu và hay gặp là rối loạn trí nhớ, khả năng ghi nhớ kém, hay đãng trí, thiếu tập trung chú ý và dễ suy kiệt chú ý.
Trí năng của bệnh nhân giảm sút, khó lĩnh hội các kiến thức mới, quá trình liên tưởng chậm và khó khăn, không tự chủ được cảm xúc, cảm xúc dễ bùng nổ, nổi nóng và giận dữ.
Hội chứng suy nhược thần kinh kéo dài và nhiều trường hợp không hồi phục. Bệnh nhân mất khả năng đánh giá mức độ bệnh tật hoặc mất khả năng nhận biết về bệnh tật của mình.
Các rối loạn tâm thần thực thể thường kèm theo những hội chứng thần kinh khu trú: liệt, mất nói, nói ngọng, ...
Có thể biểu hiện bằng hội chứng Korsakov, bệnh nhân quên thuận chiều, quên các sự kiện sau khi bị bệnh và thường gặp sự bịa chuyện bù vào chỗ quên với nội dung li kỳ, hoang đường.
3. Rối loạn tâm thần trong một số bệnh nhiễm khuẩn thường gặp.
3.1. Viêm não Nhật Bản (Japanese encephalitis).
Khái niệm
Viêm não Nhật Bản là bệnh truyền nhiễm cấp tính, lây theo đường máu, do vi rút gây ra, có đặc điểm lâm sàng là sốt cao, hội chứng nhiễm độc toàn thân với sự phát triển của viêm não - tuỷ nặng và tỉ lệ tử vong cao.
Lâm sàng.
- Giai đoạn khởi phát (1-2 ngày đầu):
Bệnh khởi phát rất đột ngột bằng sốt cao 39-400C hoặc hơn. Bệnh nhân đau đầu, đau ở vùng trán, buồn nôn và nôn. Trong 1-2 ngày đầu của bệnh đã xuất hiện cứng gáy, tăng trương lực cơ, rối loạn vận động nhãn cầu. Về tâm thần thần kinh có thể xuất hiện lú lẫn hoặc mất ý thức. Những ngày đầu phản xạ gân xương tăng, xung huyết rõ. ở một số trẻ nhỏ tuổi, ngoài sốt cao ra còn có thể thấy đau bụng, đi lỏng, nôn giống như nhiễm khuẩn, nhiễm độc thức ăn.
- Giai đoạn toàn phát (từ ngày thứ 4 đến ngày thứ 7):
Bước sang ngày thứ 3- 4 của bệnh, các triệu chứng ở giai đoạn khởi phát không giảm mà tăng lên. Từ mê sảng, kích thích, u ám bệnh nhân đi vào hôn mê sâu dần.
Các triệu chứng rối loạn thần kinh thực vật cũng tăng lên: vã mồ hôi, da lúc đỏ lúc tái, rối loạn nhịp thở, tăng tiết đờm rãi, mạch thường xuyên yếu. Nổi bật trong giai đoạn toàn phát là sự xuất hiện các tổn thương não nói chung và tổn thương thần kinh khu trú. Bệnh nhân cuồng sảng, có ảo giác, kích động. Tăng trương lực cơ kiểu ngoại tháp làm cho bệnh nhân nằm co quắp. Trong trường hợp tổn thương hệ thống tháp nặng có thể thấy co giật cứng hoặc giật rung các cơ mặt và cơ chi hoặc bại, liệt cứng. ở một số bệnh nhân xuất hiện trạng thái định hình giữ nguyên tư thế.
Giai đoạn thoái lui (từ ngày thứ 7 trở đi):
Thông thường bước sang tuần thứ 2 thì bệnh đỡ dần, nhiệt độ giảm từ từ, vào khoảng ngày thứ 10 trở đi thì hết sốt. Mạch cũng giảm dần, thở không rối loạn. Hội chứng não- màng não cũng dần mất đi. Bệnh nhân từ hôn mê tỉnh lại dần, trương lực cơ giảm dần và không còn cơn co cứng. Hết nôn và hết đau đầu, dấu hiệu màng não cũng trở về bình thường.
Trong khi hội chứng nhiễm khuẩn, nhiễm độc và hội chứng màng não- não giảm thì các triệu chứng tổn thương thần kinh khu trú lại rõ ràng hơn. Bệnh nhân có bại liệt và liệt chi hoặc liệt các dây thần kinh sọ não hoặc rối loạn phối hợp vận động ...
Từ cuối tuần thứ 2 trở đi là thời kỳ của những biến chứng và di chứng muộn. Những biến chứng muộn có thể gặp là: phế viêm, viêm bể thận, viêm bàng quang, loét nhiễm trùng, rối loạn giao cảm, rối loạn chuyển hoá. Những di chứng muộn có thể xuất hiện sau vài năm hoặc thậm chí vài chục năm mà thường gặp là động kinh và Parkinson.
3.2. Viêm màng não lao (tuberculous meningitis).
Khái niệm:
Viêm màng não lao là một bệnh thứ phát sau một ổ lao khác ở cơ thể do nhiễm trực khuẩn Koch gây tổn thương ở màng nuôi của não tuỷ. Tuổi nào cũng bị mắc bệnh nhưng ở trẻ em, thanh thiếu niên, trung niên mắc tỉ lệ cao hơn. Bệnh khởi phát từ từ, diễn biến lâu dài, điều trị đòi hỏi phải kiên nhẫn.
Lâm sàng.
-Thời kỳ khởi phát.
Các triệu chứng xuất hiện từ từ, gồm mệt mỏi, làm việc kém năng suất, sốt nhẹ, nhức đầu, trí nhớ kém, đôi khi thay đổi tính tình hay cáu gắt, thẫn thờ, buồn nôn và nôn. Trẻ em bỏ ăn, ít chơi đùa, hay buồn ngủ. Giai đoạn này, nếu chọc sống thắt lưng thì thấy dịch não tuỷ biến đổi.
- Thời kỳ toàn phát:
Gồm những triệu chứng và hội chứng sau:
+ Hội chứng nhiễm khuẩn, nhiễm độc: sốt nhẹ 37,50C - 38,50C, mệt mỏi nhiều, mất ngủ, đầy bụng, chán ăn, trí nhớ giảm sút, loạn thần kinh kiểu ức chế hoặc hưng phấn, thường ở dạng trầm cảm, lú lẫn, toàn thân suy sụp nhanh.
+ Hội chứng màng não: xuất hiện từ từ, ngày một rõ rệt, nhức đầu xuất hiện sớm và rất trung thành, buồn nôn và nôn, táo bón. Khám thấy cứng gáy (+), Kerrnig (+), Brudzinski (+).
+ Triệu chứng thần kinh: xuất hiện triệu chứng tổn thương thần kinh lẻ tẻ các dây thần kinh sọ não như dây III, II, VI, VII, VIII. Nếu nặng có thể thấy liệt dây IX, X, XI và liệt 1/2 người, liệt tứ chi, câm, điếc, hôn mê.
Các rối loạn khác:
Tăng cảm giác xa, dấu hiệu vạch màng não (+).
3.3. Sốt rét ác tính thể não (cerebral malaria).
Khái niệm:
Sốt rét ác tính (SRAT) là một thể bệnh sốt rét nguy kịch, tử vong cao, từ 6-8% (có nơi từ 10-20%), tổn thương ở nhiều phủ tạng như não, gan, thận, phổi...
Biểu hiện lâm sàng bằng rối loạn ý thức nổi bật, nhưng cũng có khi nổi bật triệu chứng tổn thương các cơ quan khác, phối hợp với triệu chứng thần kinh.
Bệnh gây ra rối loạn vi tuần hoàn trong các phủ tạng bởi sự tắc nghẽn những hồng cầu có chứa ký sinh trùng sốt rét.
Thiếu máu do KSTSR làm vỡ hồng cầu, do hồng cầu bị kết dính, vón kết. Sức bền hồng cầu ở bệnh nhân sốt rét rất yếu. Đời sống hồng cầu ngắn, nó có thể bị vỡ ồ ạt cấp diễn gây đái HST như dạng sốt rét đái huyết sắc tố. Trên một bệnh nhân sốt rét có thể kèm theo đái huyết sắc tố do dị ứng thuốc sốt rét.
Lâm sàng.
- Thời kỳ khởi phát.
+ Khởi phát từ từ, biểu hiện sau khi sốt liên tục kèm theo những dấu hiệu đe doạ ác tính như nhức đầu tăng, nôn nhiều, vã mồ hôi. Bệnh nhân xuất hiện các triệu chứng thần kinh như thờ ơ, lãnh đạm, ngơ ngác, thẫn thờ hơn mọi ngày, tiếp xúc chậm hoặc có những hành động, lời nói vô nghĩa, rối loạn định hướng, đứng ngồi không yên, luôn luôn trăn trở, xao xuyến, vật vã, nói lảm nhảm hoặc đi lại nhiều. Đôi khi có hoang tưởng, ảo giác, hốt hoảng, sợ hãi vô lí. Nếu không được phát hiện, xử trí kịp thời, có thể bệnh nhân đi vào hôn mê.
+ Khởi phát đột ngột: bệnh nhân đang lao động hoặc sinh hoạt bình thường đột nhiên ngã lăn ra vật vã, ú ớ, mê man có thể kèm theo những cơn co giật kiểu động kinh từ vài giây đến 1,2 phút. Một số bệnh nhân không sốt, sau vài giờ đến 1,2 ngày nhiệt độ mới tăng, rất dễ nhầm với tai biến mạch não, động kinh cơn lớn.
-Thời kỳ toàn phát.
+ Biểu hiện bằng những hội chứng như:
- Hội chứng nhiễm khuẩn: sốt cao liên tục hoặc nhiệt độ dao động nhưng không dứt cơn, mạch nhanh song song với nhiệt độ, da xanh tái.
- Hội chứng thần kinh: hôn mê phát triển từ từ, thường qua giai đoạn cuồng sảng, bán hôn mê và hôn mê.
+ Co giật kiểu động kinh gặp ở 1/3- 1/4 trường hợp. Cơn cục bộ hoặc toàn thể kéo dài vài giây đến vài phút.
+ Hay có rối loạn cơ vòng đái dầm hoặc bí đái, có cầu bàng quang.
- Những hội chứng khác:
+ Hội chứng hô hấp: biểu hiện từ nhẹ đến nặng chủ yếu là rối loạn hô hấp, có thể suy hô hấp.
+ Hội chứng tuần hoàn: huyết áp giảm.
+ Hội chứng tiêu hoá: rối loạn chức phận gan, có hoại tử nhu mô, chuyển hoá protid bị rối loạn, phản ứng lên bông (+), GOT, GPT, bilirrubin máu tăng nhiều.
Ngoài ra bệnh nhân có thể suy thận cấp do một trong 3 nguyên nhân:
- Tổn thương tại thận.
- Do tình trạng sốt cao mất nước, huyết áp hạ kéo dài.
- Do hội chứng tan máu dữ dội có đái huyết sắc tố.
3.4. Nhiễm HIV/AIDS.
-Đặc điểm lâm sàng.
Khi bị nhiễm HIV, vi rút sẽ tồn tại trong cơ thể người suốt đời nếu như chúng không bị diệt bằng thuốc (hiện nay vẫn chưa có thuốc nào có hiệu quả). Nhiễm HIV sẽ phát triển nhanh thành AIDS trong vòng từ 4 tháng đến 10 năm, tuỳ theo từng người (trung bình từ 8-10 năm). Tỉ lệ bệnh nhân có HIV (+) thành AIDS tăng theo thời gian. Quá trình nhiễm HIV (+) thành AIDS, theo Phân loại của CDC (The Centers for Disease Control - Trung tâm kiểm soát bệnh tật và dự phòng- Hoa Kỳ), qua 4 giai đoạn.
-Giai đoạn CDC- I (sơ nhiễm):
Giai đoạn sơ nhiễm có biểu hiện lâm sàng ở 30-50% bệnh nhân. Sau khi bị nhiễm HIV vào cơ thể, trong 3-6 tuần đầu vi rút nhân lên ồ ạt và đi khắp cơ thể. ở bệnh nhân này thường xuất hiện các triệu chứng cấp tính sớm. Đa số các trường hợp có sốt nhẹ nhưng có thể gặp bệnh nhân bị sốt cao 39- 400C, đau đầu, đau khớp, mệt mỏi.
+ Viêm họng nhưng không có mủ.
+ Hạch to ở vùng cổ, vùng nách không đau.
+ Ban thường lấm tấm như sởi và rubiole.
+ Hội chứng màng não hiếm gặp hơn.
- Giai đoạn CDC- II (thầm lặng):
Các triệu chứng sơ nhiễm biến mất, cơ thể bệnh nhân trở lên bình thường, xét nghiệm kháng nguyên - kháng thể HIV (+).
- Giai đoạn CDC- III (hội chứng hạch dai dẳng):
Hạch sưng to hơn 1cm ở nhiều nơi như: cổ, chẩm, nách, bẹn, dưới hàm. Hạch di động và không đau. Hạch to kéo dài hơn 3 tháng sau đó ổn định.
- Giai đoạn CDC- IV (AIDS): là giai đoạn cuối cùng của nhiễm HIV.
* Giai đoạn phức hợp cận AIDS.
+ Giai đoạn này tổn thương hệ thống miễn dịch tương đối nặng. Các triệu chứng toàn thân, các triệu chứng về da, niêm mạc tương đối trầm trọng.
+ Hạch sưng nhiều nơi (trên 2 nơi trừ vùng bẹn) kéo dài trên 3 tháng.
+ Sốt cao hơn 380C kéo dài trên 3 tháng.
+ Sút cân 10% trọng lượng cơ thể.
+ ỉa chảy kéo dài không rõ nguyên nhân.
+ Mệt mỏi, toàn thân suy sụp.
* Giai đoạn AIDS: là giai đoạn cuối cùng dẫn đến tử vong
4. Điều trị rối loạn tâm thần trong bệnh nhiễm khuẩn.
4.1. Nguyên tắc chung.
+ Điều trị đặc hiệu bệnh nhiễm khuẩn bằng các thuốc kháng sinh hợp lý là chủ yếu và thường được theo dõi, điều trị tại chuyên khoa truyền nhiễm. Chỉ chuyển đến khoa tâm thần những trường hợp kích động dữ dội, có rối loạn ý thức nặng, có nhiều hoang tưởng và ảo giác hoặc trầm cảm nặng.
+ Sử dụng thuốc hướng tâm thần phải rất thận trọng và dè dặt nhất là khi chỉ định dùng các loại thuốc neuroleptic.
+ Song song với việc chỉ định thuốc chống nhiễm khuẩn, thuốc hướng tâm thần thì không được quên sử dụng các liệu pháp vitamin hợp lý, bù nước - điện giải và nâng đỡ thể trạng, tăng cường sức đề kháng chung của cơ thể bệnh nhân.
4.2. Điều trị cụ thể các triệu chứng rối loạn tâm thần.
- H/C hưng cảm: cho các thuốc an thần nhẹ thuộc nhóm tranquillisants: andaxin, seduxen, napoton, bổ tâm an thần, bình can an thần, thậm chí có thể cho thuốc an thần kinh mạnh, loại neuroleptic, nhưng rất hạn chế.
- H/C trầm cảm: cho các thuốc hưng thần nhẹ như cafein, centedrin, nhân sâm, hoặc có thể cho anafranil, amitryptilin, ...
- H/C paranoid hoặc ảo giác paranoid: có thể dùng các thuốc neuroleptic như haloperidol, fluphenazin, tisercin, ...
- H/C suy nhược thần kinh kéo dài sau nhiễm khuẩn: có thể dùng sốc insulin liều kích thích hoặc liều choáng ẩm trong thời gian 15-20 ngày.