RỐI LOẠN HOANG TƯỞNG
RỐI LOẠN HOANG TƯỞNG
1. Một số đặc điểm chung của rối loạn hoang tưởng.
1.1 Tỷ lệ
Các rối loạn hoang tưởng hiếm gặp trong lâm sàng. Nhiều nghiên cứu cho rằng rối loạn hoang tưởng chiếm 1-2% tổng số bệnh nhân vào viện trong bệnh viện tâm thần. thông tin về tỷ lệ bệnh nhân trong dân chúng còn thiếu, nhưng tỷ lệ thích hợp nhất là khoảng 0,03%. Do bệnh nhân thường khởi phát ở lứa tuổi cao, tỷ lệ mắc bệnh trong toàn bộ đời sống là 0,05-0.1%.
1.2 Các yếu tố biệt định về văn hoá và giới tính.
Cơ sở văn hoá, tôn giáo của bệnh nhân cần được xem xét khi đánh giá sự có mặt của hoang tưởng. Một số nền văn hoá có niềm tin đặc biệt bị coi là hoang tưởng ở các nền văn hoá khác. Rối loạn hoang tưởng thể ghen tuông hay gặp ở nam hơn nữ, nhưng nói chung không có sự khác biệt về giới tính trong tỷ lệ chung của rối loạn hoang tưởng.
1.3 Các yếu tố và tổn thương phối hợp
Do hoang tưởng trong rối loạn hoang tưởng có thể là kết quả của các vấn đề xã hội, hôn nhân hoặc nơi làm việc. Hoang tưởng suy đoán (ví dụ các sự kiện bình thường được cho là có ý nghĩa đặc biệt) rất phổ biến trong rối loạn hoang tưởng. Giải thích của bệnh nhân về các sự việc này phù hợp với nội dung của hoang tưởng.
Nhiều bệnh nhân bị rối loạn hoang tưởng biểu hiện khí sắc bị kích thích, chúng có thể được biểu hiện như là phản ứng của hoang tưởng. Đặc biệt thể bị hành hạ hoặc ghen tuông có thể xuất hiện trạng thái nổi cáu rõ và hành vi bạo lực. Bệnh nhân có thể có hành vi kiện cáo, viết hàng trăm lá thư phản đối gửi đến các cơ quan chính phủ. Các khó khăn hợp pháp có thể có ở hoang tưởng ghen tuông và được yêu. Bệnh nhân có rối loạn hoang tưởng thể nghi bệnh có thể có nhiều khám xét lâm sàng và cận lâm sàng. Rối loạn thính giác, các stress tâm lý xã hội nặng (ví dụ di cư) và tình trạng kinh tế sút kém có thể gây cho bệnh nhân hoang tưởng.
Các giai đoạn trầm cảm chủ yếu có thể có ở bệnh nhân hoang tưởng thường xuyên hơn so với nhân dân nói chung. Thường trầm cảm nhẹ và bắt đầu sau khi khởi phát các hoang tưởng rõ ràng. Rối loạn hoang tưởng có thể phối hợp với rối loạn ám ảnh -xung động, rối loạn bản thể và rối loạn nhân cách thể Paranoid, khép kín hoặc xa lánh.
1.4 Quan hệ gia đình
Một số nghiên cứu đã xác định rằng rối loạn hoang tưởng thường gặp ở những người họ hàng của bệnh nhân TTPL hơn so với nhân dân nói chung trong khi các nghiên cứu khác không ghi nhận mối liên quan nào giữa rối loạn hoang tưởng và TTPL. Một vài số liệu cho rằng rối loạn nhân cách thể xa lánh và Paranoid có thể rất thường xuyên trong những người họ hàng quan hệ huyết thống mức độ I của bệnh nhân rối loạn hoang tưởng.
2. Đặc điểm lâm sàng.
Yếu tố nhấn mạnh của rối loạn hoang tưởng được xây dựng trên biểu hiện của 1 hay nhiều hoang tưởng không kỳ quái bền vững ít nhất 1 tháng (tiêu chuẩn A). Chẩn đoán rối loạn hoang tưởng không được đặt ra nếu bệnh nhân đã có một lúc nào đó bảng lâm sàng thoả mãn tiêu chuẩn A của TTPL (tiêu chuẩn B), ảo thanh và ảo thị nếu tồn tại không được nổi bật. ảo xúc và ảo khứu có thể tồn tại (và nổi bật), nếu như liên quan chặt chẽ với nội dung của hoang tưởng (ví dụ cảm giác côn trùng bò phối hợp với hoang tưởng có côn trùng). Bất chấp việc chịu ảnh hưởng trực tiếp của hoang tưởng, chức năng tâm lý xã hội không bị ảnh hưởng, hành vi không lạ lùng không kỳ dị (tiêu chuẩn C). Nếu như đồng thời với hoang tưởng có những giai đoạn trầm cảm, độ dài toàn bộ của giai đoạn rối loạn cảm xúc ngắn hơn độ dài toàn bộ của giai đoạn hoang tưởng (tiêu chuẩn D). Hoang tưởng không phải là kết quả trực tiếp của thuốc (ví dụ cocain) hoặc bệnh cơ thể (ví dụ sốt rét, Alzheimer, luput ban đỏ hệ thống) (tiêu chuẩn E). Việc đánh giá hoang tưởng là kỳ quái hoặc không kỳ quái là rất quan trọng để phân biệt giữa rối loạn hoang tưởng và TTPL. Kỳ quái có thể khó được đánh giá, đặc biệt trong các nền văn hoá khác nhau. Hoang tưởng được coi là kỳ quái nếu như chúng rất không hợp lý, ngu ngốc và không phải là kinh nghiệm của cuộc sống hàng ngày (ví dụ niềm tin của bệnh nhân cho rằng cơ quan của mình bị hỏng, bị thay thế bởi các cơ quan của người khác không để lại một vết thương hoặc vết sẹo nào). Ngược lại, hoang tưởng không kỳ quái áp dụng cho các tình huống có thể được chấp nhận trong đời sống thực (ví dụ bị theo dõi, bị đầu độc, bị nhiễm trùng, được yêu...).
Chức năng tâm lý xã hội khác nhau. Một số bệnh nhân cho rằng có liên quan chặt chẽ với vai trò của họ trong quan hệ với mọi người và nghề nghiệp. ở người lớn, có thể biểu hiện chức năng nghề nghiệp giảm sút nhưng không có cô lập xã hội. Khi có giảm sút chức năng tâm lý xã hội ở rối loạn hoang tưởng, chúng có thể là kết quả trực tiếp của hoang tưởng. Ví dụ, một bệnh nhân tin rằng họ sẽ bị giết bởi bọn mafia giết người thuê, bệnh nhân đó sẽ không đi làm, chỉ ra khỏi nhà vào ban đêm, thay đổi hẳn cách ăn mặc hàng ngày. Tất cả mọi hành vi này biểu hiện một hành vi thông minh nhằm tránh bị nhận dạng, tránh bị giết bởi bọn sát nhân. ngược lại, chức năng không phù hợp ở TTPL có thể có, cả triệu chứng dương tính và âm tính (ví dụ mất ý trí). Tương tự, một đặc điểm chung của bệnh nhân rối loạn hoang tưởng là xác lập hành vi và biểu hiện bình thường khi mà không bàn luận về hoang tưởng hoặc khi họ không bị ảnh hưởng của hoang tưởng. Nhìn chung, chức năng xã hội và hôn nhân bị ảnh hưởng nhiều hơn chức năng xã hội và thông minh.
3. Các thể
3.1 Thể được yêu.
Thể này áp dụng khi nội dung chính của hoang tưởng được xây dựng là có một người khác yêu bệnh nhân. Bệnh nhân có hoang tưởng rằng đó là một tình yêu lãng mạn, lý tưởng, nặng về tinh thần hơn là tiếp xúc tình dục. Người mà bệnh nhân tin rằng yêu mình thường có vị trí cao hơn (ví dụ người nổi tiếng, các vĩ nhân) nhưng có thể là một người hoàn toàn lạ. Bệnh nhân cố gắng tiếp xúc với người trong hoang tưởng (gọi điện, viết thư, quà tặng, đến thăm). Nhiều bệnh nhân của thể này gặp trong lâm sàng là nữ trong khi khảo sát chung thì bệnh nhân đa phần là nam.
3.2 Thể tự cao
Thể này áp dụng khi nội dung trung tâm của hoang tưởng xây dựng một niềm tin rằng họ có khả năng to lớn (nhưng chưa được biết) hoặc tiềm năng khám phá lớn. Hiếm hơn, bệnh nhân có thể có hoang tưởng rằng họ có một mối liên quan đặc biệt với các bậc vĩ nhân (một cố vấn của tổng thống) thậm trí họ cho rằng mình là một nhân vật vĩ đại. Hoang tưởng tự cao có thể có nội dung tôn giáo (ví dụ bệnh nhân tin rằng mình có một thông điệp của thượng đế).
3.3 Thể ghen tuông
Thể này áp dụng khi nội dung trung tâm của hoang tưởng xây dựng trên cơ sở rằng vợ (chồng) hoặc người yêu của bệnh nhân không chung thuỷ. Niềm tin này không có cơ sở thực tế và trên cơ sở suy diễn sai lầm những bằng chứng mà bệnh nhân cho là rõ ràng (ví dụ không giữ gìn áo vét hoặc lông trên chăn), những bằng chứng được trọn lọc theo phán quyết của hoang tưởng. Bệnh nhân có hoang tưởng thường hành hạ vợ (chồng), người yêu và cố gắng hỏi theo khía cạnh không chung thuỷ (ví dụ theo dõi, đánh đập vợ/ chồng, người yêu).
3.4 Thể bị hành hạ
Thể này được áp dụng khi nội dung trung tâm của hoang tưởng là một số người có mưu đồ chống lại bệnh nhân như theo dõi, lừa đảo, làm gián điệp, đầu độc hoặc lạm dụng ma tuý, theo dõi bệnh nhân trong một thời gian dài. Một thiếu sót nhỏ có thể bị phóng đại và trở thành hạt nhân của hệ thống hoang tưởng. Hạt nhân của hoang tưởng thường được xây dựng bởi sự sửa chữa do các hành động hợp pháp. Nhưng bệnh nhân có thể có xung động lặp đi lặp lại để thoả mãn bản thân, kiện ra toà án và các văn phòng chính phủ. Bệnh nhân có hoang tưởng bị hành hạ thường bị phật ý và có thể sử dụng bạo lực chống lại những người mà họ tin rằng chống lại họ.
3.5 Thể cơ thể.
Thể này áp dụng khi nội dung trung tâm của hoang tưởng thể trên các chức năng hoặc cảm giác cơ thể. Hoang tưởng dạng cơ thể có thể khác nhau. Thường gặp nhất, bệnh nhân tin rằng họ có mùi khó chịu ở da, miệng, trực tràng hoặc âm đạo, rằng họ bị nhiễm các côn trùng trên hoặc dưới da, rằng bị hỏng cơ quan nội tạng, một phần của cơ thể không bình thường, dị dạng (bất chấp mọi bằng chứng rõ ràng) có khi họ tin rằng một phần cơ thể (các nội tạng) không hoạt động.
3.6 Thể pha trộn.
Thể này áp dụng khi hoang tưởng nổi trội không được phân biệt hoặc không được ghi trong các thể biệt định (ví dụ hoang tưởng bị điều khiển, không có hoang tưởng bị hành hạ hoặc tự cao rõ ràng).
4. Tiến triển
Tuổi khởi phát của rối loạn hoang tưởng nhìn chung ở người chung niên hoặc người cao tuổi. Thể bị hành hạ hay gặp nhất. Tiến triển rất khác nhau. Đặc biệt thể bị hành hạ là mãn tính, thêm vào đó giảm sút khả năng lao động do hoang tưởng là thường gặp. Trong trường hợp khác, giai đoạn lui bệnh hoàn toàn có thể tiếp sau đó là bị tái phát. Cuối cùng, ở các thể khác, bệnh lui được vài tháng thường không có tái phát tiếp theo. Một số số liệu cho rằng thể ghen tuông có thể có tiên lượng tốt hơn thể bị hành hạ.
5. Tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn hoang tưởng theo DSM IV.
- Hoang tưởng không kỳ quái (nghĩa là áp dụng trong tình huống có thật trong cuộc sống, ví dụ bị theo rõi, bị đầu độc, bị bệnh nhiễm trùng, được yêu từ xa, bị lừa rối bởi vợ, chồng hoặc bạn tình, thậm trí nghi bệnh) có độ dài ít nhất 1 tháng.
- Tiêu chuẩn A cho TTPL không bao giờ được thoả mãn. lưu ý ảo xúc hoặc ảo khứu có thể được biểu hiện trong rối loạn hoang tưởng và chúng ở trong phạm vi của hoang tưởng.
- Ngoài các hoang tưởng biểu hiện rõ ràng, chức năng tâm lý xã hội không bị rối loạn rõ ràng, hành vi không phải lạ lùng hoặc kỳ dị rõ ràng.
- Nếu rối loạn cảm xúc xuất hiện đồng thời với hoang tưởng, độ dài của chúng phải ngắn hơn khi so sánh với độ dài toàn bộ của hoang tưởng.
- Rối loạn không phải là hậu quả trực tiếp của thuốc (ví dụ lạm dụng ma tuý, thuốc) hoặc một bệnh cơ thể.
6. Chẩn đoán phân biệt
Sảng, mất trí và rối loạn tâm thần do bệnh cơ thể có thể biểu hiện triệu chứng giống như rối loạn hoang tưởng. Ví dụ hoang tưởng bị hành hạ đơn thuần (ví dụ một ai đó trong đêm đi vào phòng tôi) trong thời kỳ sớm của mất trí thể Alzheimer cần được chẩn đoán là Alzheimer có hoang tưởng.
Loạn thần do 1 chất đặc biệt là thuốc kích thích như Amphetamin hoặc Cocain, có thể bị nhầm với triệu chứng của rối loạn hoang tưởng, nhưng thường được phân biệt do liên quan đến chất gây loạn thần với khởi phát và lui bệnh của hoang tưởng.
Rối loạn hoang tưởng có thể cần phân biệt với TTPL hoặc rối loạn dạng phân liệt do thiếu các triệu chứng đặc chưng khác cho pha hoạt động của TTPL (ví dụ ảo thanh hoặc ảo thị rõ ràng, hoang tưởng kỳ quái, ngôn ngữ thanh xuân, hành vi căng trương lực, triệu chứng âm tính). Khi so sánh với TTPL, rối loạn hoang tưởng ít ảnh hưởng đến chức năng nghề nghiệp xã hội.
Có thể rất khó phân biệt với rối loạn cảm xúc có yếu tố loạn thần với rối loạn hoang tưởng, tuy nhiên các yếu tố loạn thần cùng rối loạn cảm xúc thường là hoang tưởng không kỳ quái, không có ảo giác rõ ràng, nhưng rối loạn hoang tưởng thường được phối hợp với rối loạn cảm xúc. Sự phân biệt phụ thuộc vào quan hệ tạm thời giữa rối loạn cảm xúc và hoang tưởng với mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng rối loạn cảm xúc.
Bệnh nhân có loạn thần cảm ứng có thể biểu hiện các triệu chứng giống như trong rối loạn hoang tưởng. Hoang tưởng xuất hiện trong một mối liên quan chặt chẽ với một người khác, được xác định rằng hoang tưởng của bệnh nhân giảm hoặc biến mất khi bệnh nhân có loạn thần tạo ra được cách ly khỏi người có rối loạn tâm thần tiên phát.
Rối loạn tâm thần ngắn được phân biệt với rối loạn hoang tưởng từ thực tế là các hoang tưởng ngắn hơn 1 tháng.
Nghi bệnh (đặc biệt với nhận thức về bệnh giảm) có thể khó phân biệt với các rối loạn hoang tưởng khác nhau. Trong nghi bệnh, nội dung liên quan với thực tế rằng có một bệnh nghiêm trọng nhưng cường độ không mạnh bằng hoang tưởng (nghĩa là bệnh nhân có thể chấp nhận rằng bệnh không được biểu hiện).
Rối loạn dạng cơ thể áp dụng khi có một tưởng tượng khiếm khuyết của cơ thể. Nhiều người bị bệnh này có các niềm tin với cường độ thấp hơn của hoang tưởng và thừa nhận rằng ý kiến của họ về các khiếm khuyết của cơ thể là không chính xác.
Giới hạn giữa rối loạn ám ảnh xung động (đặc biệt là nhận thức bệnh giảm) và rối loạn hoang tưởng có thể khó được xác định. Bệnh nhân có rối loạn ám ảnh xung động có khả năng nhìn nhận rằng các ám ảnh xung động là quá mức và không hợp lý xuất hiện tiếp theo nhau. ở một số bệnh nhân cảm giác phân tích có thể bị mất, do vậy ám ảnh có thể đạt tới mức của hoang tưởng (ví dụ niềm tin rằng ai đó là nguyên nhân gây ra cái chết của người khác từ thực tế là họ muốn như thế).
7. Điều trị.
Rối loạn hoang tưởng là bệnh khó điều trị. Mục đích điều trị là xác định chẩn đoán, quyết định biện pháp can thiệp và thay đổi điều kiện sống.
7.1 Liệu pháp tâm lý.
Yếu tố nhấn mạnh đẻ có hiệu quả trong liệu phap tâm lý là xác lập niềm tin của bệnh nhân vào liệu pháp điều trị. Liệu pháp tâm lý cá nhân có hiệu quả hơn liệu pháp nhóm. Liệu pháp nhận thức và liệu pháp hành vi thường có kết quả tốt. Lúc đầu, nhà tâm lý không đồng tình, nhưng không nghi ngờ hoang tưởng của bệnh nhân. Mặc dù nhà tâm lý phải đặt các câu hỏi để xác định hoang tưởng, nhưng tránh hỏi nhiều về vấn đề này. Bác sỹ có thể khuyến khích bệnh nhân nêu ra các ước muốn của mình để giúp họ giảm bớt lo âu và căng thẳng. Không cần nhấn mạnh rằng hoang tưởng phải được điều trị, Nhưng nhà tâm lý không đồng tình với bệnh nhân hoang tưởng là sự thật. Nếu chiều theo ý thích của bệnh nhân quá mức có thể làm tằng mối nghi ngờ và thìu địch bởi thực tế diễn ra không đúng theo suy nghĩ của bệnh nhân.
Khi các thành viên trong gia đình đã sẵn sàng, bác sỹ có thể quyết định cho họ tham gia vào chương trình điều trị. Thông thường cả bệnh nhân và gia đình họ phải hiểu biết về liệu pháp mà bác sỹ sử dụng, mối quan hệ giữa thầy thuốc với bệnh nhân và phương pháp thảo luận với bệnh nhân. Sự tham gia của gia đình bệnh nhân có thể có lợi cho quá trình điều trị.
7.2 Điều trị nội trú.
Bệnh nhân rối loạn hoang tưởng nhìn chung chỉ cần điều trị ngoại trú. Chỉ điều trị nội trú các trường hợp sau:
- Bệnh nhân phải khám bệnh toàn diện, đặc biệt là khám thần kinh để tìm nguyên nhân của hoang tưởng.
- Bệnh nhân kích động, có hành vi bạo lực, tự sát, giết người do hoang tưởng chi phối.
- Hành vi của bệnh nhân do hoang tưởng chi phối gay rối loạn trong gia đình và nơi công tác.
7.3 Liệu pháp hoá dược.
Thuốc an thần điều trị có hiệu quả rối loạn hoang tưởng. Thường chỉ cần dùng thuốc uống, nhưng trong trường hợp bệnh nhân kích động nặng thì phải dùng đường tiêm. Sau 6 tuần điều trị bằng thuốc an thần mà bệnh nhân không đáp ứng thì phải thay bằng thuốc an thần nhóm khác.
Các phác đồ thường dùng:
- Phác đồ 1:
Haloperidol 1,5 mg sáng 3 viên, tối 3 viên.
Artane 2 mg sáng 2 viên, tối 2 viên.
- Phác đồ 2:
Olanzapine 10 mg, mỗi tối uống 1 viên.
- Phác đồ 3:
Risperidol 2 mg, sáng 1,5 viên, tối 1,5 viên.
Khi bệnh nhân hết hoang tưởng, cần giảm liều thuốc từ từ, chuyển sang điều trị củng cố lâu dài (1 vài năm). Liều điều trị củng cố thường bằng 1/2 liều điều trị tấn công.