CÁC RỐI LOẠN DẠNG CƠ THỂ

CÁC RỐI LOẠN DẠNG CƠ THỂ

(Somatoform Disorders)

1. Đại cư­ơng.

Rối loạn dạng cơ thể (BDD) là một rối loạn tâm thần dễ nhận thấy, trong đó một người bị bận tâm với một khiếm khuyết về thể chất không có thật hoặc một khiếm khuyết nhỏ mà những người khác không nhìn thấy. Thực chất các rối loạn này là rối loạn tâm thần đa dạng biểu hiện chủ yếu bằng các triệu chứng cơ thể.

Các triệu chứng cơ thể này không có cơ sở thực tổn và bệnh nhân lại chẳng khi nào thừa nhận các nguyên nhân tâm lý của các bệnh đó. Bệnh nhân rối loạn dạng cơ thể thư­ờng xuyên yêu cầu đ­ược khám bệnh, phải làm hầu như­ tất cả các xét nghiệm khác nhau để tìm bằng đư­ợc các tổn thư­ơng thực thể. Khi có một nghi ngờ nào đó thì được ám thị ngay, khá mãnh liệt đối với ngư­ời bệnh.

Rối loạn dạng cơ thể thư­ờng gặp ở những người trẻ tuổi và ngư­ời trưởng thành, chủ  yếu là lứa tuổi d­ới 30. Các triệu chứng khởi đầu có liên quan chặt chẽ với các stress tâm lý trong đời sống xã hội và trong sinh hoạt hàng ngày.

Rối loạn dạng cơ thể là một hội chứng ổn định, đơn độc và thư­ờng gặp ở nữ giới nhiều hơn. Tiên lư­ợng và điều trị các rối loạn dạng cơ thể gặp rất nhiều khó khăn và thư­ờng hay nhầm lẫn với các rối loạn phân ly và rối loạn nghi bệnh.

2. Đặc điểm lâm sàng các rối loạn dạng cơ thể.

Rối loạn dạng cơ thể là các rối loạn thể hiện bằng sự tái diễn các triệu chứng của một bệnh cơ thể nào đó cùng với những yêu cầu dai dẳng về khám chữa bệnh, mặc dù đã nhiều lần đư­ợc kết luận là âm tính. Ngư­ời bệnh bị dằn vặt, bận tâm và nhiều khi phải đau khổ vì các rối loạn này. Không bao giờ ngư­ời bệnh thừa nhận là các rối loạn cơ thể có nguyên nhân tâm lý, thậm chí người bệnh còn phản ứng mãnh liệt với những lời giải thích về nguyên nhân tâm lý của thầy thuốc. Mức độ hiểu biết về cơ thể và tâm lý đều không đủ lý lẽ thuyết phục cả thầy thuốc lẫn người bệnh.

Triệu chứng của rối loạn dạng cơ thể không biểu hiện bằng một bệnh cơ thể   tư­ơng ứng. Các triệu chứng này là rối loạn thứ phát của một sang chấn tâm lý.Trong một chừng mực nào đó, ngư­ời ta vẫn nhận thấy có một số hành vi gợi sự chú ý, đặc biệt những bệnh nhân hay tức giận và căng thẳng vì đã không thuyết phục nổi thầy thuốc tin vào bản chất bệnh tật của mình. Ngư­ời bệnh cố gắng nhấn mạnh rằng: "Đây là một bệnh cơ thể thực thụ cần phải khám xét và nghiên cứu tỷ mỷ hơn nữa". Những triệu chứng của các rối loạn dạng cơ thể rất khó phân biệt với các rối loạn trầm cảm không điển hình và các hoang tư­ởng nghi bệnh. Bệnh nhân phải đi khám bệnh và điều trị hoặc ít nhất phải dùng một loại thuốc, là nguyên nhân gây ảnh hư­ởng rõ đến hoạt động xã hội, nghề nghiệp hoặc các lĩnh vực quan trọng khác và kéo dài nhiều năm. Tiền sử có ít nhất triệu chứng đau ở 4 vị trí khác nhau như: đau đầu, đau ngực, bụng, lư­ng,đau khớp và đau trực tràng hoặc các rối loạn chức năng khác nh­ư kinh nguyệt, ham muốn tình dục và tiểu tiện.

Bệnh nhân thư­ờng than phiền buồn nôn và chư­ớng bụng, như­ng ít gặp nôn, ỉa chảy và ăn khó tiêu. Các triệu chứng dạ dày và ruột khiến cho bệnh nhân phải đi khám bệnh thư­ờng xuyên. Tiền sử có ít nhất một triệu chứng rối loạn tình dục (nhưng không phải là đau).

Ở phụ nữ, thường có rối loạn kinh nguyệt kéo dài, trong thời kỳ mang thai thường ra máu và nôn. Ở nam giới có triệu chứng rối loạn cương dư­ơng, xuất tinh sớm và cả 2 giới đều mất hứng thú trong quan hệ tình dục. Cuối cùng, có ít nhất một triệu chứng rối loạn tâm căn nh­ư rối loạn biến đổi, mất thăng bằng, liệt, giảm sức cơ, đái dắt, ảo giác, mất cảm giác đau, có các cơn động kinh hoặc rối loạn phân ly.

Có nhiều cơn rối loạn dạng cơ thể không giải thích đư­ợc là biến chứng của một bệnh thực tổn hoặc hậu quả của việc sử dụng một chất, nếu chúng làm ảnh hưởng quá mức đến hoạt động xã hội và nghề nghiệp so với bệnh thực tổn.

Các triệu chứng trên thường hợp thành từng nhóm liên quan với nhau.

Bệnh là không phải giả vờ.

3. Tiêu chuẩn chẩn đoán các rối loạn dạng cơ thể theo ICD-10F

a/ Ít nhất 2 năm có các triệu chứng cơ thể nhiều và thay đổi mà không tìm thấy một giải thích thoả đáng nào về mặt cơ thể.

b/ Dai dẳng từ chối chấp nhận lời khuyên hoặc lời trấn an của nhiều thầy thuốc rằng không cắt nghĩa đư­ợc các triệu chứng về mặt cơ thể.

c/ Một số mức độ tật chứng của hoạt động xã hội và gia đình có thể qui vào bản chất của các triệu chứng và hành vi đã gây ra.

4. Các tổn thương phối hợp với rối loạn dạng cơ thể.

Bệnh nhân rối loạn dạng cơ thể thường than phiền nhiều, nhưng không phù hợp với kết quả thăm khám lâm sàng. Mặc dù, bệnh nhân vẫn đi khám và điều trị ở nhiều bệnh viện khác nhau để tìm kiếm một bệnh cơ thể nào đó. Họ thường sử dụng cùng một lúc nhiều loại thuốc có thể gây biến chứng và thậm chí gây ra nguy hiểm.

Các rối loạn lo âu và rối loạn trầm cảm thường hay gặp và là nguyên nhân đ­a bệnh nhân đến với thầy thuốc tâm thần. Bệnh nhân có thể có hành vi chống đối xã hội, đe doạ tự sát và đe doạ phá hoại hạnh phúc gia đình. Việc sử dụng thuốc thường xuyên có thể dẫn đến lạm dụng thuốc. Bệnh nhân rối loạn dạng cơ thể thường khám bệnh nhiều lần, chẩn đoán, điều trị, phẫu thuật và tăng nguy cơ bị các bệnh phối hợp.

Rối loạn trầm cảm chủ yếu, hoảng sợ, lạm dụng thuốc, rối loạn nhân cách kịch tính, nhân cách ranh giới, nhân cách chống xã hội là các rối loạn thường xuyên phối hợp với rối loạn dạng cơ thể.

Các xét nghiệm đều xác định không có một bệnh thực tổn nào.

Khám cơ thể không xác định được một bệnh lý nào gây ra các rối loạn trên.

Rối loạn dạng cơ thể ở các nền văn hoá khác nhau có thể là khác nhau. Do vậy, các triệu chứng thay đổi tuỳ theo từng nền văn hoá. Rối loạn dạng cơ thể hay gặp ở nữ và hiếm gặp ở nam giới. Tỷ lệ bệnh trong suốt cuộc đời ở phụ nữ là 0,2-2% và ở nam giới là 0,2%.

Rối loạn dạng cơ thể là bệnh mạn tính, hay thay đổi và hiếm khi lui bệnh hoàn toàn. Các tiêu chuẩn chẩn đoán thường chỉ thoả mãn đầy đủ khi gặp ở sau tuổi 25, nhưng cũng có thể gặp ở tuổi vị thành niên.

5. Chẩn đoán phân biệt với rối loạn dạng cơ thể.

Chẩn đoán các rối loạn dạng cơ thể là không cụ thể và có thể nhầm với nhiều bệnh thực tổn khác nhau.

Có 3 yếu tố phân biệt với bệnh thực tổn là:

+ Có nhiều triệu chứng của các cơ quan.

+ Khởi phát sớm và tiến triển mạn tính, không có dấu hiệu bất thường và tổn thương cơ thể.

+ Không có bất thường về xét nghiệm để xác định đó là bệnh thực tổn. Nói chung, rối loạn dạng cơ thể có triệu chứng mơ hồ, đa dạng và hay thay đổi.

+ Phân biệt với tâm thần phân liệt: có nhiều hoang tưởng có thể nhầm lẫn với rối loạn dạng cơ thể. Nhưng bệnh tâm thần phân liệt còn có các ảo giác, các triệu chứng âm tính.

+ Phân biệt với rối loạn lo âu: khi có hoảng sợ, bệnh nhân có nhiều triệu chứng cơ thể nhưng các triệu chứng này chỉ xuất hiện trong phạm vi cơn hoảng sợ kịch phát. Bệnh nhân rối loạn lo âu lan toả có thể có nhiều triệu chứng rối loạn cơ thể nhưng rối loạn lo âu không chỉ giới hạn ở triệu chứng rối loạn cơ thể.

+ Phân biệt với rối loạn trầm cảm: có nhiều triệu chứng cơ thể, hay gặp nhất là đau đầu, rối loạn dạ dày-ruột hoặc đau không giải thích được. Rối loạn dạng cơ thể có triệu chứng kéo dài, mạn tính thậm chí suốt đời, trong khi đó triệu chứng rối loạn trầm cảm chỉ giới hạn trong giai đoạn trầm cảm.

+ Phân biệt với rối loạn nghi bệnh: bệnh nhân có một bệnh cơ thể nặng rất khó chẩn đoán nếu như­ lo lắng xuất hiện trong quá trình tiến triển của các rối loạn dạng cơ thể.

+ Phân biệt với giả bệnh: thường có mục đích vụ lợi rõ rệt.

6. Các thể lâm sàng của rối loạn dạng cơ thể.

6.1. Rối loạn dạng cơ thể không biệt định:

-Đặc điểm lâm sàng:

Chẩn đoán rối loạn dạng cơ thể không biệt định là có một hay nhiều cơn rối loạn cơ thể, bền vững từ  6 tháng trở lên.

Rối loạn hay gặp nhất là mệt mỏi mạn tính, mất cảm giác ngon miệng hoặc triệu chứng dạ dày-ruột, tiết niệu, sinh dục. Các triệu chứng này không giải thích được bằng bệnh thực tổn hoặc lạm dụng một chất.

Các triệu chứng làm ảnh hưởng rõ rệt đến các chức năng xã hội, nghề nghiệp hoặc các chức năng quan trọng khác.

Chẩn đoán không được đặt ra nếu các triệu chứng là một bệnh tâm thần khác như: rối loạn dạng cơ thể khác, rối loạn tình dục, rối loạn cảm xúc, rối loạn lo âu, rối loạn giấc ngủ.

6.2. Rối loạn biến đổi:

-Đặc điểm lâm sàng:

Rối loạn biến đổi là các triệu chứng hoặc các khó khăn trong thực hiện chức năng vận động và cảm giác. Các triệu chứng này được coi nh­ triệu chứng của một bệnh thần kinh hoặc bệnh thực tổn.

Yếu tố tâm lý được coi là nguyên nhân gây bùng nổ các triệu chứng hoặc làm cản trở ở bệnh nhân như: các triệu chứng xuất hiện sau stress.

Rối loạn biến đổi không chẩn đoán nếu các triệu chứng là của một bệnh thần kinh hoặc một bệnh thực tổn khác hoặc là kết quả của lạm dụng một chất hoặc đặc tr­ng của một nền văn hoá.

Các biểu hiện lâm sàng phải ảnh hưởng rõ rệt đến các chức năng xã hội, nghề nghiệp hoặc các lĩnh vực quan trọng khác.

Rối loạn biến đổi không được chẩn đoán nếu các triệu chứng chỉ giới hạn trong triệu chứng đau hoặc rối loạn chức năng tình dục hoặc thuộc phạm vi rối loạn cơ thể hoặc được giải thích bằng một bệnh tâm thần khác.

Các triệu chứng không phải là giả vờ.

Rối loạn biến đổi liên quan đến chức năng vận động và cảm giác gọi là rối loạn biến đổi dạng thần kinh. Các triệu chứng khó vận động như: rối loạn phối hợp động tác hoặc thăng bằng, liệt hoặc khó vận động cục bộ, cảm giác có cục ở cổ hoặc rối loạn tiểu tiện.

Các triệu chứng rối loạn cảm giác như: mất cảm giác xúc giác hoặc đau, tê bì và ảo giác. Các triệu chứng còn có thể là cơn co giật dạng động kinh.

Chẩn đoán rối loạn biến đổi cần đặt ra sau khi đã loại trừ các triệu chứng rối loạn thần kinh thực tổn hoặc bệnh thực tổn khác. Một tiền sử có nhiều triệu chứng cơ thể không giải thích được bằng các triệu chứng phân ly thì có thể gợi ý là rối loạn biến đổi khi không tìm ra một bệnh thực tổn rõ rệt. Bệnh nhân bị liệt cần phải đo sức cơ và làm điện cơ.

Nếu có cơn co giật dạng động kinh cần phải làm điện não để loại trừ nếu không có phức bộ kịch phát đặc tr­ng của bệnh động kinh.

Khoảng 1/3 số bệnh nhân rối loạn biến đổi có hoặc đã có triệu chứng của bệnh thần kinh. Chẩn đoán rối loạn biến đổi chỉ được đặt ra khi triệu chứng bệnh thần kinh hoặc bệnh thực tổn khác không thể giải thích bằng các triệu chứng hiện tại. Rối loạn biến đổi không được chẩn đoán nếu các triệu chứng được giải thích bằng các rối loạn hành vi của một nền văn hoá khác.

6.3. Đau tâm căn:

- Đặc điểm lâm sàng:

Chẩn đoán đau tâm căn là đau chiếm ­u thế nổi bật trong các triệu chứng lâm sàng và đủ mạnh để gây ra sự chú ý cho những người xung quanh.

Đau là nguyên nhân ảnh hưởng rõ rệt đến các lĩnh vực xã hội, nghề nghiệp hoặc các chức năng quan trọng khác.

Các yếu tố tâm lý đóng vai trò quan trọng trong khởi phát bệnh, tái phát bệnh và c­ờng độ cơn đau.

Đau là triệu chứng không phải giả vờ.

Đau tâm căn không chẩn đoán nếu là hậu quả của rối loạn cảm xúc, rối loạn lo âu hoặc rối loạn thần thần khác.

6.4. Các rối loạn nghi bệnh:

- Đặc điểm lâm sàng:

Nghi bệnh là bệnh nhân bận tâm quá mức với ý nghĩ cho rằng mình bị một bệnh nặng trên cơ sở giải thích sai lầm một hoặc nhiều cảm giác hoặc triệu chứng.

Khám xét cẩn thận vẫn không xác định được một bệnh thực tổn nào có thể giải thích được các dấu hiệu và triệu chứng cơ thể của bệnh nhân. Bệnh nhân có ý nghĩ rằng bệnh cơ thể ảnh hưởng đến sức khoẻ.

Tuy nhiên niềm tin đó chưa đủ mạnh để trở thành hoang tưởng. Niềm tin của bệnh nhân không bị giới hạn nh­ trong rối loạn sơ đồ cơ thể.

Sự bận tâm quá mức về bệnh tật là nguyên nhân ảnh hưởng đến hoạt động xã hội, nghề nghiệp và các chức năng quan trọng khác.

Bệnh kéo dài ít nhất 6 tháng.

Sự bận tâm quá mức đó không phải là rối loạn lo âu lan toả, rối loạn ám ảnh-c­ỡng bức, hoảng sợ, rối loạn trầm cảm hoặc rối loạn dạng cơ thể khác.

Có nhận thức về bệnh bị giảm sút chỉ áp dụng khi trong khoảng thời gian dài bệnh nhân không thừa nhận là bệnh của mình.

6.5. Rối loạn chức năng thần kinh thực vật dạng cơ thể:

-Đặc điểm lâm sàng:

Người bệnh thường trình bày các triệu chứng của bệnh nh­ thể các triệu chứng này do chính rối loạn thực thể của một cơ quan, một hệ thống nào đó d­ới sự kiểm soát của hệ thần kinh thực vật nh­ các rối loạn tim mạch, rối loạn chức năng dạ dày- ruột, hô hấp, tiết niệu, sinh dục,v.v...

Các triệu chứng thường biểu hiện bằng trạng thái c­ờng giao cảm nh­ hồi hộp, đánh trống ngực, ra mồ hôi, run chân tay, cơn đỏ mặt.

Mặt khác còn gặp các triệu chứng chủ quan không đặc hiệu như: cảm giác đau thoáng qua, cảm giác bỏng buốt, nóng rát, nặng nề, gò bó, s­ng phù hay căng da.

Trong thực tế lâm sàng khó phân biệt biểu hiện của nhóm triệu chứng nào là chính mà chỉ thấy sự kết hợp giữa 2 nhóm triệu chứng trên, tạo thành bệnh cảnh lâm sàng rất đa dạng và phức tạp.

7. Điều trị và dự phòng các rối loạn dạng cơ thể.

7.1. Nguyên tắc chung:

 Các rối loạn dạng cơ thể có nguyên nhân tâm lý và cơ thể gắn bó với nhau, bệnh cảnh lâm sàng rất phức tạp nên việc điều trị gặp nhiều khó khăn.

 Mỗi trường hợp cụ thể phải khám xét tỷ mỷ và có kế hoạch điều trị riêng biệt, phù hợp với các giai đoạn của bệnh.

 Liệu pháp tâm lý được xem như­ là liệu pháp điều trị chủ đạo. Song song với liệu pháp tâm lý là duy trì điều trị các triệu chứng cơ thể thật tích cực.

Nhiều trường hợp, việc điều trị các triệu chứng cơ thể sẽ là cơ sở vững chắc cho việc áp dụng các liệu pháp tâm lý. Các tác giả cho đó là "liệu pháp tâm lý có vũ trang".

 Việc điều trị các triệu chứng cơ thể phải kết hợp chặt chẽ với các chuyên khoa khác nhau tránh bỏ sót và có chỉ định điều trị hợp lý.

 Những trường hợp có diễn biến nặng, phức tạp cần phải được điều trị nội trú ở các bệnh viện chuyên khoa và luôn luôn chú ý dự phòng các biến chứng bất thường xảy ra. 

 Cần sử dụng các liệu pháp tâm lý thích hợp với từng nhóm bệnh, từng người bệnh cụ thể để thu được kết quả điều trị tốt nhất.

 Cần rèn luyện về sức chịu đựng các stress tâm lý trong cuộc sống, sinh hoạt, làm việc và học tập, sẵn sàng thích ứng với các điều kiện không thuận lợi.

Ph­ơng pháp th­ giãn luyện tập có tác dụng điều trị tốt đồng thời cũng có tác dụng phòng bệnh rất hiệu quả.

7.2. Điều trị cụ thể:

- Điều trị bằng tâm lý:

Các liệu pháp tâm lý (liệu pháp nhận thức, liệu pháp hành vi…) được xem như­ là liệu pháp điều trị chủ đạo, song tất cả cho kết quả hết sức hạn chế. Rối loạn dạng cơ thể là một bệnh mạn tính, quá trình bệnh kéo dài hàng nhiều năm và thường kháng điều trị.

- Điều trị bằng hoá dư­ợc:

+ Trong một số trường hợp đặc biệt khi có các triệu chứng rối loạn trầm cảm và rối loạn lo âu phối hợp. Các thuốc chống trầm cảm 3 vòng và ức chế thụ cảm thể với serotonin cho kết quả tốt,

 Hiệu quả của thuốc thường xuất hiện chậm, sau 4-8 tuần và cần phải duy trì  lâu dài trong nhiều năm thậm chí là suốt đời.

Liều lượng và cách sử dụng giống như ­ trong điều trị rối loạn trầm cảm.

+ Benzodiazepine: làm giảm nhanh chóng triệu chứng rối loạn lo âu nhưng hay gây phụ thuộc thuốc. Do vậy ít được áp dụng trên lâm sàng. Thuốc điều chỉnh khí sắc như­ lithium, tegretol cho kết quả rất hạn chế.