GIẤC NGỦ BÌNH THƯỜNG VÀ RỐI LOẠN GIẤC NGỦ
I. GIẤC NGỦ BÌNH THƯỜNG
1. Sinh lý giấc ngủ.
1.1. Khái niệm về nhịp thức-ngủ.
Chu kỳ sinh học của người là 25 giờ, nhưng do ảnh hưởng của nhiều yếu tố bên ngoài nên chu kỳ ngủ của người là 24 giờ.
Giấc ngủ bị ảnh hưởng bởi nhịp sinh học. Trong 24 giờ, người lớn ngủ 1 lần, đôi khi 2 lần. Trẻ sơ sinh chưa có nhịp ngủ nhưng nhịp ngủ sẽ xuất hiện và phát triển trong 2 năm đầu của đời sống.
Ở phụ nữ, nhịp ngủ thay đổi trong chu kỳ kinh nguyệt.
1.2. Tính điều hoà của giấc ngủ.
Nhiều nghiên cứu đã đánh giá vai trò của serotonin trong điều hoà giấc ngủ. Các tế bào thần kinh chứa noradrenalin ở thể lưới đóng vai trò quan trọng trong kiểm soát giấc ngủ bình thường. Acetylcholin não cũng đóng vai trò trong giấc ngủ đặc biệt là tạo ra giấc ngủ REM.
1.3. Các giai đoạn của giấc ngủ.
Giấc ngủ được chia làm 2 giai đoạn sinh lý: không vận động nhãn cầu nhanh (NREM) và vận động nhãn cầu nhanh (REM). NREM (chiếm 75% tổng thời gian ngủ) gặp từ giai đoạn 1 đến giai đoạn 5. Giai đoạn 1 chiếm 10%, giai đoạn 2 chiếm 53%, giai đoạn 3 chiếm 5%, giai đoạn 4 và 5 chiếm 10% tổng thời gian ngủ. Trái lại, trong giai đoạn ngủ REM (chiếm 22% tổng thời gian ngủ) hoạt động của não và các chức năng sinh lý giống với lúc thức. Khoảng 90 phút sau khi bắt đầu ngủ, sẽ có giai đoạn ngủ REM đầu tiên.
Trong giấc ngủ NREM, nhịp tim đều đặn hơn và giảm từ 5 - 10 lần/phút, nhịp thở chậm hơn, huyết áp có chiều hướng hạ, trương lực cơ giảm. Trong một số giấc ngủ REM có cương cứng dương vật, dòng máu đến các tổ chức bao gồm cả não giảm nhẹ so với lúc thức, nhịp tim, nhịp thở, huyết áp đều cao hơn so với giai đoạn ngủ NREM.
Những người được đánh thức dậy ở giai đoạn ngủ REM thường nói họ có giấc mơ. Trong đêm, giai đoạn ngủ REM chiếm tổng cộng từ 90-100 phút. Chu kỳ của giấc ngủ là đều đặn. Giai đoạn ngủ REM đầu thường ngắn hơn 10 phút. Các giai đoạn ngủ REM sau kéo dài hơn, từ 15-40 phút. Hầu hết các giai đoạn ngủ REM xảy ra ở phần 3 cuối của đêm, trong khi giai đoạn 4 của giấc ngủ xảy ra ở phần 3 đầu của đêm.
Trình tự của các pha ngủ 1, 2, 3, 4, 5 và ngủ REM hình thành chu kỳ ngủ. Mỗi chu kỳ ngủ kéo dài chừng 1,5 giờ, do đó trong đêm có đếm 4 - 5 chu kỳ ngủ.
1.4. Hoạt động điện não của giấc ngủ.
Giai đoạn thứ nhất, (giai đoạn A) có đặc điểm là sóng alpha chiếm ưu thế trên điện não đồ. Con người lúc này chưa ngủ nhưng hơi mơ màng.
Giai đoạn thứ 2 (giai đoạn B), có đặc điểm là trên điện não đồ có đủ các sóng alpha, betha, thêta và thậm trí có cả sóng delta. Con người ở trạng thái thiu thiu ngủ.
Giai đoạn 3 (giai đoạn C). Đặc điểm của giai đoạn này là trên điện não bắt đầu xuất hiện các thoi ngủ có tần số 14 - 16/giây. Con người lúc này đã ngủ nhưng chưa say.
Giai đoạn thứ 4 (giai đoạn D). Có đặc điểm là trên điện não bắt đầu xuất hiện các sóng chậm (sóng delta) lẫn với các thoi ngủ. Đây là giai đoạn biểu hiện cho giấc ngủ say.
Giai đoạn thứ 5 (giai đoạn E). Có đặc điểm là các sóng delta chiếm ưu thế trên điện não đồ. Lúc này con người ngủ rất say.
Giai đoạn REM. Điện não đồ lúc này giống với lúc thức tỉnh nhưng con người lại đang ngủ rất say, khó đánh thức hơn so với các giai đoạn trước. Trong pha này có hiện tượng vận động nhãn cầu nhanh (REM).
II. RỐI LOẠN GIẤC NGỦ
1. Mất ngủ tiên phát.
1.1 Đặc điểm lâm sàng.
Than phiền chủ yếu của bệnh nhân là khó vào giấc ngủ hoặc khó giữ giấc ngủ, kéo dài ít nhất trong một tháng. Mất ngủ tiên phát xảy ra độc lập với bất kỳ rối loạn cơ thể hoặc tâm thần nào. Bệnh nhân tăng hoạt động vào ban đêm và ít ngủ. Cảm giác vui vẻ hoặc u sầu quá mức làm bệnh nhân mất ngủ.
Đặc điểm nhấn mạnh rối loạn giấc ngủ tiên phát là khó ngủ hoặc khó giữ giấc ngủ kéo dài ít nhất 1 tháng. Mất ngủ là nguyên nhân gây khó chịu cho bệnh nhân, tổn thương đến các hoạt động nghề nghiệp, xã hội và các chức năng quan trọng khác.
Theo DSM IV, trong một năm, có đến 30% - 40% số người lớn than phiền mất ngủ, khoảng 15% - 25% số người có mất ngủ tiên phát mãn tính.
Hầu hết các trường hợp mất ngủ tiên phát xuất hiện đột ngột sau khi có yếu tố tâm lý, xã hội hoặc stress. Mất ngủ tiên phát thường bền vững sau khi các nguyên nhân gây mất ngủ đã được giải quyết. Mất ngủ tiên phát thường kéo dài vài tháng nhưng cũng có khi kéo dài hàng năm.
1.2 Điều trị.
Mất ngủ tiên phát có thể hết khi thay đổi giường ngủ hoặc phòng ngủ. Khi có căng thẳng tâm lý hoặc tăng trương lực cơ, bênh nhân cần phải được thư giãn. Liệu pháp tâm lý không giúp được gì nhiều cho mất ngủ tiên phát.
Mất ngủ tiên phát được điều trị phổ biến bằng Benzodiazepine. Thuốc có thời gian bán huỷ ngắn có lợi khi sử dụng điều trị mất ngủ.
Hiện nay do sự xuất hiện của bezodiazepine, người ta ít sử dụng thuốc ngủ barbituric. Cả barbituric và bezodiazepine dùng kéo dài đều gây ra hội chứng cai khi ngừng sử dụng thuốc.
Các thuốc chống trầm cảm an dịu như doxepin, trazodone, trimipramin và amitriptilin thường được sử dụng trong điều trị mất ngủ khi dùng liều thấp như là một thuốc ngủ. Thuốc chống trầm cảm ức chế biệt định serotonin như fluoxetin hoặc paroxetin có tác dụng trên giấc ngủ chưa rõ ràng. Trong trầm cảm, khi điều trị bằng các thuốc này, giấc ngủ được cải thiện có lẽ do tình trạng trầm cảm được cải thiện chứ không phải tác dụng trực tiếp của thuốc trên giấc ngủ. Thuốc an thần an dịu như Thioridazin, Olanzapine liều thấp cũng hay được sử dụng.
Liệu pháp ánh sáng cũng cho kết quả tốt.
2. Ngủ nhiều tiên phát.
2.1 Đặc điểm lâm sàng.
Ngủ nhiều tiên phát được chẩn đoán khi không tìm ra nguyên nhân gây ngủ nhiều, kéo dài trong ít nhất 1 tháng. Bệnh nhân có thời gian thức ngủ bình thường, không than phiền về chất lượng giấc ngủ, buồn ngủ và khó khăn khi thức giấc. Ngủ nhiều được chẩn đoán khi kéo dài ít nhất 3 ngày, xảy ra vài lần trong năm trong ít nhất 2 năm.
Đặc điểm nhấn mạnh ngủ nhiều tiên phát là kéo dài thời gian ngủ trong ngày, diễn ra hầu như hàng ngày. Ngủ quá nhiều phải đủ nặng để gây ra các triệu chứng khó chịu, ảnh hưởng đến các chức năng nghề nghiệp, xã hội và các chức năng quan trọng khác. Bệnh nhân ngủ nhiều thường ngủ 8 - 12 giờ mỗi ngày và thường khó thức dậy vào buổi sáng. Chất lượng của giấc ngủ ban đêm là bình thường.
Theo DSM IV, tỷ lệ ngủ nhiều ở Mỹ là khoảng 5% - 10% số người có rối loạn giấc ngủ gặp trong lâm sàng. Trong nhân dân, tỷ lệ ngủ nhiều là 0,5% - 5% người lớn.
Ngủ nhiều thường bắt đầu ở tuổi từ 15 - 30 tiến triển mãn tính và bền vững nếu không được điều trị.
2.2 Điều trị.
Điều trị ngủ nhiều bằng dùng thuốc kích thích vào buổi sáng như Amphetamin. Thuốc chống trầm cảm ức chế serotonin có thể cho kết quả trong một số trường hợp.
3. Ngủ lịm.
3.1 Đặc điểm lâm sàng.
Cơn buồn ngủ kịch phát là ngủ quá nhiều trong ngày và có biểu hiện ngủ REM không bình thường, kéo dài ít nhất trong 3 tháng. Xuất hiện ngủ REM chỉ 10 phút sau khi ngủ. Cơn buồn ngủ kịch phát có tỷ lệ từ 0,02%-0,16% người lớn. Bệnh nhân không thể nào tránh khỏi rơi vào giấc ngủ. Thường phối hợp với mất trương lực cơ đột ngột như khuỵ gối, gục đầu. Triệu chứng ít phổ biến hơn là liệt, bệnh nhân tỉnh táo nhưng không thể vận động cơ được.
Khoảng 20% - 40% số bệnh nhân có trải qua ảo giác trước khi rơi vào giấc ngủ (ảo giác lúc giở thức dở ngủ) thường là ảo thanh. Khoảng 40% số bệnh nhân ngủ lịm có tiền sử một bệnh rối loạn tâm thần khác nhất là trầm cảm chủ yếu.
Tỷ lệ của ngủ lịm là 0,02% - 0,16% ở người lớn, giống nhau giữa nam và nữ. Ngủ lịm thường khởi phát trước tuổi 30. Ngủ lịm thường tiến triển bền vững theo thời gian và được cải thiện khi điều trị.
3.2 Điều trị
Thường bệnh nhân được yêu cầu đi ngủ mà không cần dùng thuốc. Khi cần, thuốc kích thích có thể được sử dụng.
4. Rối loạn giấc ngủ liên quan đến hô hấp.
Rối loạn hô hấp có thể dẫn đến ngủ ít, ngủ nhiều hoặc ngủ ngáy do rối loạn thông khí xảy ra trong ngủ.
Ngủ nhiều là than phiền phổ biến trong rối loạn giấc ngủ liên quan đến hô hấp. Ngủ nhiều được rõ ràng hơn trong các tình huống thư giãn như đọc báo, xem ti vi mit tinh, xem phim, xem hát hoặc nghe hoà nhạc. Bệnh nhân có thể rơi vào giấc ngủ cả khi đang hoạt động, đang ăn, lái xe, hoặc đang đi.
Mất ngủ ít phổ biến hơn, bệnh nhân hay thức giấc, không thấy thoả mái sau giấc ngủ. Một số người than phiền là khó thở khi nằm hoặc khi ngủ.
Ngủ ngáy là phổ biến trong rối loạn giấc ngủ liên quan đến hô hấp, chúng được đặc trưng bởi sự lặp lại tiếng ngáy trong khi ngủ. Ngáy là một đặc trưng ở người lớn có rối loạn cấu trúc dường hô hấp, họ thường là những người có cân nặng quá cao.
Tỷ lệ rối loạn giấc ngủ liên quan đến hô hấp là 1% - 10% ở người lớn, nhưng có thể cao hơn ở người cao tuổi.
Rối loạn giấc ngủ liên quan đến hô hấp có khởi phát từ từ, tiến triển vững chắc và mãn tính, dẫn đến chết sớm vì các bệnh tim mạch và hô hấp.
5. Rối loạn nhịp ngủ hàng ngày.
Rối loạn nhịp ngủ hàng ngày là mất phù hợp giữa muốn ngủ và thời gian ngủ thực tế. Bệnh nhân than phiền rằng họ mất ngủ lúc muốn ngủ nhưng lại ngủ nhiều vào lúc khác gây ảnh hưởng đến các chức năng nghề nghiệp, xã hội và các chức năng quan trọng khác.
Rối loạn này có thể là nội sinh hoặc có nguồn gốc thực tổn, phụ thuộc vào sự tham gia tương đối của yếu tố tâm lý hoặc yếu tố thực tổn. Những cá nhân có rối loạn nhịp thức ngủ, thường kết hợp với rối loạn nhân cách và rối loạn cảm xúc.
Theo DSM IV có 4 loại rối loạn nhịp ngủ hàng ngày:
- Loại pha ngủ đến chậm là ngủ và thức đến chậm hơn ý muốn. Bệnh nhân thường than phiền là khó vào giấc ngủ vào thời điểm mong muốn. Ngủ nhiều thường xảy ra thứ phát của mất ngủ trước đó. Điều trị bằng bezodizepam có thời gian bán huỷ ngắn như triazolam. Có thể sử dụng liệu pháp ánh sáng.
- Loại đi máy bay.
Loại này thường mất sau 2-7 ngày phụ thuộc vào độ dài đông- tây của hành trình và sự đáp ứng của mỗi người. Không cần điều trị đặc hiệu.
- Loại thay đổi công việc.
Loại này xảy ra ở người thay đổi nhanh lịch làm việc. Triệu chứng thường là một giai đoạn pha trộn giữa mất ngủ và ngủ nhiều, có thể có triệu chứng cơ thể phối hợp (loét dạ dày).
- Loại không biệt định.
Loại này là rối loạn giấc ngủ không biệt định cho mất ngủ, ngủ nhiều hoặc rối loạn nhịp ngủ hàng ngày.
6. Vệ sinh giấc ngủ.
Các hướng dẫn sau có thể có ích cho giấc ngủ:
- Cố gắng giữ thời gian ngủ và thức hằng định cả trong các ngày cuối tuần.
- Không nằm trên giường xem tivi, đọc báo hoặc làm việc. Nếu chưa ngủ được sau khi đi nằm một thời gian, nên nói, rời khỏi giường cho đến khi buồn ngủ.
- Tránh ngủ chợp mắt.
- Tập thể dục 3- 4 lần trong tuần nhưng tránh tập vào buổi chiều nếu điều đó ảnh hưởng đến giấc ngủ.
- Ngừng hoặc giảm sử dụng rượu, càphê, thuốc lá và các chất khác cản trở giấc ngủ.
- Đặt giường ngủ ở nơi thoáng mát, yên tĩnh và làm các động tác thư giãn trước khi đi ngủ.
- Giữ môi trường thoáng mát, yên tĩnh khi ngủ.
III. RỐI LOẠN CẬN GIẤC NGỦ
1. Ác mộng.
Ác mộng đặc trưng bởi giấc mơ dài gây hoảng sợ, bệnh nhân tỉnh dậy trong hoảng hốt. Ác mộng thường xảy ra trong giai đoạn ngủ REM. Khoảng 50% số người lớn thường có ác mộng. Tỷ lệ nữ nhiều hơn nam từ 2-4 lần. Khoảng một nửa số trường hợp, ác mộng phối hợp với các bệnh tâm thần khác như rối loạn lo âu, tâm thần phân liệt, rối loạn stress sau sang chấn và trầm cảm. Bệnh nhân khi tỉnh dậy, hoàn toàn tỉnh táo và có thể nhớ từng chi tiết của giấc mơ. Rối loạn thần kinh thực vật thường có nhưng không mạnh mẽ và nhanh chóng trở về bình thường.
Thường bệnh nhân không cần điều trị gì. Thuốc chống trầm cảm 3 vòng hoặc benzodiazepin có thể làm giảm ác mộng.
2. Hoảng hốt khi ngủ.
Hoảng hốt khi ngủ xảy ra trong giai đoạn 3 và 4 của giấc ngủ NREM. Bệnh nhân hốt hoảng và lo âu kịch phát. Bệnh nhân kêu thất thanh, đôi khi tỉnh giấc ngay lập tức với cảm giác hoảng sợ mạnh. Bệnh nhân thường ngủ tiếp hoặc có miên hành và quên trong cơn.
Hốt hoảng trong khi ngủ thường bắt đàu ở trẻ 4 - 12 tuổi và tự hết ở tuổi vị thành niên. Ở người lớn, khởi phát phổ biến nhất ở lứa tuổi 20 - 30 và tiến triển mãn tính. Cơn hốt hoảng thường xảy ra một lần sau vài ngày hoặc vài tuần, nhưng cũng có thể xảy ra hàng đêm.
Điều trị đặc hiệu ít được đặt ra. Cần tìm hiểu các stress trong gia đình và loại bỏ chúng. Đôi khi cần dùng seduxen liều nhỏ.
3. Miên hành.
Miên hành xảy ra ở giai đoạn 3 và 4 của giấc ngủ NREM. Bệnh nhân đi trong trạng thái vắng ý thức hoàn toàn. Bệnh nhân ngồi dậy, có thể có những vận động phức tạp như đi, mặc quần áo, nói, la hét thậm trí lái xe. Các hành vi thường kết thúc khi bệnh nhân thức dậy sau vài phút rối loạn ý thức. Hay gặp hơn, bệnh nhân quay lại giường và ngủ tiếp.
Miên hành thường bắt đầu ở 1/3 đầu của đêm. Nếu tỉnh dậy trong giai đoạn này (hoặc sáng hôm sau), bệnh nhân chỉ nhớ lại một số chi tiết hạn chế những gì xảy ra trong giai đoạn.
Tỷ lệ miên hành ở trẻ em là 10%-30%, tỷ lệ này ở người lớn là 1%-7%. Cơn đầu tiên hay gặp ở lứa tuổi 4 - 8. Đỉnh cao xảy ra ở tuổi 12. Miên hành ở trẻ em thường tự hết khi đến tuổi vị thành niên. Nhưng hầu hết các trường hợp, miên hành kéo dài trong vài năm.
4. Các rối loạn giấc ngủ khác.
4.1. Rối loạn giấc ngủ do bệnh thực tổn.
Bệnh thực tổn có thể là nguyên nhân của mọi loại rối loạn giấc ngủ (mất ngủ, ngủ nhiều, cận giấc ngủ và phối hợp).
Hầu hết các bệnh thực tổn gây đau và khó chịu có thể gây ra mất ngủ. Các bệnh này bao gồm ung thư, nhiễm trùng, chấn thương, bệnh mạch máu. Các bệnh khác có thể gặp là: Mất ngủ do động kinh, đau đầu, khó nuốt, hen phế quản, bệnh tim mạch, dạ dày...
Mất ngủ là triệu chứng hay gặp trong bệnh trầm cảm, tâm thần phân liệt, rối loạn nhân cách thể gianh giới, rối loạn ăn uống, rối loạn lo âu, rối loạn stress sau sang chấn, rối loạn ám ảnh - xung động và rối loạn hoảng sợ. 4.2. Rối loạn giấc ngủ do một chất.
Rượu làm tăng giấc ngủ, nhưng nhìn chung sử dụng rượu làm chất lượng giấc ngủ nghèo nàn đi, đặc trưng bởi hay thức giấc, dậy sớm.
Phụ thuộc rượu thường phối hợp với mất ngủ mãn tính thậm trí cả khi bệnh nhân uống rượu trước khi đi ngủ. Sử dụng rượu kéo dài làm cho giấc ngủ ngắn lại, bị gián đoạn nhiều lần. Trong trường hợp lạm dụng rượu nặng có thể gây ra nhiều pha thức - ngủ xảy ra trong ngày.
Bệnh nhân nghiện rượu có thể có ngủ nhiều, xảy ra sau khi ngộ độc rượu, trong một giai đoạn ngắn sau khi cai hoặc sau khi có sảng. Hơn nữa, các rối loạn cận giấc ngủ như đái dầm, hoảng hốt trong đêm, ác mộng, ngáy, miên hành thường gặp trong bệnh nhân nghiện rượu. Như vậy, bệnh nhân nghiện rượu có thể gặp bất kỳ một loại rối loạn giấc ngủ nào như mất ngủ, ngủ nhiều, cận giấc ngủ hoặc rối loạn nhịp thức ngủ trong ngày.
Thuốc benzodiazepin hoặc thuốc chống trầm cảm an dịu liều thấp có thể giúp bệnh nhân ngủ được.
Ngủ nhiều gặp trong trạng thái cai amphetamin, cafein, cocain. Các chất ức chế thần kinh trung ương như rượu có thể gây ra ngủ nhiều. Mất ngủ gặp trong trạng thái cai thuốc an thần gây ngủ như barbituric, bezodiazepin. Sử dụng morphin và các dẫn xuất khác có thể làm giảm tổng số thời gian ngủ, ngủ không sâu và giấc ngủ REM. Theo thời gian khi khả năng dung nạp tăng, mất ngủ cũng biến mất. Trạng thái cai thường phối hợp với mất ngủ cấp. Tuy nhiên, methadone không ảnh hưởng xấu đến giấc ngủ.
Người ta chưa biết nhiều về ảnh hưởng của nicotin đến giấc ngủ. Tuy nhiên triệu chứng rối loạn giấc ngủ là nhẹ so với trạng thái cai các chất khác.
Có sự khác biệt lớn về ảnh hưởng của cafein đến giấc ngủ ở những người khác nhau. Ngộ độc cafein thường phối hợp với mất ngủ. Cefein có thể gây bùng nổ cơn hoảng sợ mà hậu quả là mất ngủ. Trạng thái cai cấp cafein có thể gây ra ngủ nhiều. Điều kỳ lạ là cafein lại gây buồn ngủ ở người già.