RỐI LOẠN TÂM THẦN DO CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO VÀ DO NHIỄM KHUẨN
RỐI LOẠN TÂM THẦN DO CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO
VÀ DO NHIỄM KHUẨN
1. RỐI LOẠN TÂM THẦN DO CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO
1.1. Khái niệm
Chấn thương sọ não (CTSN) được chia làm 2 loại: CTSN kín và CTSN hở. Hậu quả của CTSN rất khác nhau, từ hồi phục hoàn toàn đến để lại các di chứng nặng nề về thần kinh và tâm thần.
Rối loạn tâm thần do CTSN bao gồm 3 giai đoạn:
- Giai đoạn cấp tính: trong vòng 15 ngày sau CTSN.
- Giai đoạn bán cấp: từ ngày 16 đến 3 tháng.
- Giai đoạn muộn: sau 3 tháng.
1.2. Đặc điểm lâm sàng
1.2.1. Rối loạn tâm thần sau CTSN giai đoạn cấp tính
Giai đoạn cấp tính chia làm 3 mức độ:
- Mức độ nhẹ: ngay sau khi bị CTSN, bệnh nhân có thể mất ý thức ngắn hoặc không mất ý thức. Họ vẫn tiếp tục công việc đang làm nhưng chậm chạp, mơ hồ, nhầm lẫn. Rối loạn định hướng không gian, thời gian có thể là một dấu hiệu cho chẩn đoán CTSN. Các triệu chứng trên mất đi hoàn toàn sau 4 - 8 tuần.
- Mức độ trung bình: ngay sau khi bị CTSN, bệnh nhân mất ý thức kéo dài vài giờ, khi tỉnh lại bệnh nhân xuất hiện ý thức u ám, rối loạn định hướng không gian, thời gian. Bệnh nhân thường có trạng thái rối loạn trí nhớ và kéo dài từ vài giờ đến vài ngày.Bệnh nhân có thể có các triệu chứng ảo giác, hoang tưởng.
- Mức độ nặng: bệnh nhân mất ý thức kéo dài từ vài giờ đến vài ngày, thậm chí vài tuần. Thời gian mất ý thức càng kéo dài thì để lại di chứng càng nặng. Nếu tổn thương não nặng (dập não hoặc xuất huyết não) mà không được xử trí kịp thời thì bệnh nhân đi vào hôn mê sâu và tử vong rất nhanh. Tỉ lệ tử vong trong CTSN nặng thường là khoảng 20%.
1.2.2. Rối loạn tâm thần sau CTSN giai đoạn bán cấp và giai đoạn muộn
1.2.2.1. Trầm cảm sau chấn thương
Bệnh nhân có biểu hiện của một hội chứng trầm cảm điển hình, với các triệu chứng sau:
- Khí sắc giảm: nét mặt của bệnh nhân luôn buồn bã, mất hết các nếp nhăn. Nhiều bệnh nhân dễ nổi cáu vô cớ.
- Mất gần hết các hứng thú và sở thích: bệnh nhân mất hết hoặc gần hết các sở thích vốn có. Họ thường nói rằng không thích gì bây giờ.
- Mệt mỏi về buổi sáng. Họ thường than phiền dễ mệt mỏi dù chỉ sau một gắng sức nhỏ. Buổi chiều họ cảm thấy đỡ mệt hơn. Khi mệt mỏi trầm trọng hơn, bệnh nhân sẽ than phiền mệt mỏi cả ngày.
- Rối loạn giấc ngủ: khó vào giấc ngủ (mất ngủ đầu giấc), khó giữ giấc ngủ (mất ngủ giữa giấc), hoặc thức dậy quá sớm (mất ngủ cuối giấc). Họ có thể có ác mộng về các sự kiện gây ra CTSN.
- Chán ăn: bệnh nhân không có cảm giác ngon miệng nên ăn ít, vì thế dẫn đến sút cân (trên 1kg/tháng).
- Bi quan, chán nản: bệnh nhân luôn bi quan về tương lai, cho mình là gánh nặng cho gia đình và xã hội.
- Lo âu qua mức: bệnh nhân có thể lo lắng về bất kì vấn đề gì mà không có lí do rõ ràng.
- Chú ý và trí nhớ kém: bệnh nhân luôn than phiền không thể tập trung chú ý vào một việc gì lâu được, vì vậy họ không thể tiếp thu được cái mới. Những bệnh nhân này thường có trí nhớ gần kém, hay bỏ đâu quên đấy.
- Ý định và hành vi tự sát: một số bệnh nhân cho rằng sẽ tốt hơn cho người thân trong gia đình nếu họ chết đi. Từ đó bệnh nhân có kế hoạch chuẩn bị cho tự sát và có thể tự sát thành công.
- Đau đầu là triệu chứng hay gặp nhất. Đau đầu tăng lên khi thay đổi thời tiết. Các triệu chứng rối loạn thần kinh thực vật như mạch nhanh trên 100 lần phút, ra mồ hôi chân tay, huyết áp dao động.
- Bệnh nhân có thể có các triệu chứng thần kinh khu trú do tổn thương não, có các cơn động kinh cục bộ hoặc toàn thể, các cơn động kinh này thường chịu ảnh hưởng của các yếu tố thời tiết. Điện não đồ có các phức bộ chậm - nhọn biên độ từ trung bình đến cao. Chính vì thế các bệnh nhân chấn thương sọ não cũ cần điều trị bằng thuốc chống động kinh kéo dài nhiều năm.
1.2.2.2. Động kinh sau chấn thương
Động kinh (ĐK) sau chấn thương chiếm 4 - 5% các chấn thương sọ não, nếu là các vết thương chiến tranh thì tỉ lệ này tăng lên 30%. ĐK có thể xuất hiện rất sớm, từ vài giờ hoặc vài ngày sau chấn thương, nhưng nhìn chung thường xuất hiện vào các năm tiếp theo. Trong vòng 2 năm sau chấn thương, có đến 80% số trường hợp động kinh sau chấn thương.
ĐK sau chấn thương thường là ĐK cục bộ, nhưng nhiều trường hợp sẽ phát triển thành động kinh toàn bộ (toàn thể hóa). Trong ĐK sau chấn thương, bệnh nhân thường biến đổi nhân cách, dễ có hành vi hung bạo và nguy hiểm.
1.2.2.3. Hội chứng paranoid sau chấn thương
Bệnh nhân có các hoang tưởng (bị hại, bị theo dõi, ghen tuông), các hoang tưởng này thường tồn tại day dẳng ở bệnh nhân.
Bệnh nhân có thể có các ảo giác tồn tại cùng với các hoang tưởng. Hay gặp nhất là các ảo thanh thô sơ (tiếng ù trong tai), nhưng cũng có thể có các ảo thanh phức tạp như ảo thanh bình phẩm, ảo thanh ra lệnh.
1.2.2.4. Sa sút sau chấn thương
Sa sút sau chấn thương là do não của bệnh nhân bị tổn thương nặng nề sau chấn thương sọ não. Bệnh nhân mất nhớ toàn bộ, trí năng giảm sút rõ rệt, mất khả năng phê phán, mất khả năng lao động trí óc, còn có thể làm được một số công việc lao động chân tay đơn giản không đòi hỏi kĩ thuật cao. Một số bệnh nhân khác tiến triển rất nặng, chỉ còn các hoạt động bản năng, không còn khả năng tự phục vụ mình.
1.3. Điều trị
1.3.1. Trong giai đoạn cấp tính
Trong giai đoạn này, bệnh nhân được điều trị tại khoa phẫu thuật thần kinh. Nếu bệnh nhân có các trạng thái kích thích, vật vã, la hét, không hợp tác điều trị, chúng ta có thể cho thuốc như sau:
1. Haloperidol 5mg x 2 ống
2. Pipolphen 50mg x 2 ống
3. Seduxen 10mg x 2 ống
Tiêm bắp sáng 1/2 liều, tối 1/2 liều. Dùng thuốc từ 3-5 ngày (cần theo dõi ý thức của bệnh nhân)
1.3.2. Trong giai đoạn bán cấp và giai đoạn muộn
1.3.2.1 Hội chứng trầm cảm do CTSN
- Dùng thuốc chống trầm cảm kết hợp với thuốc chỉnh khí sắc (chống động kinh).
- Cần điều trị củng cố kéo dài nhiểu năm để tránh tái phát.
- Phác đồ cụ thể như sau:
+ Phác đồ 1
1. Sertralin 100mg x 1 viên uống tối.
2. Valproat 200mg x 4 viên/ngày, sáng 2 viên, tối 2 viên.
+ Phác đồ 2
1. Amitriptylin 25mg x 4 viên/ngày, trưa 2 viên, tối 2 viên.
2. Carbamazepin 200mg x 4 viên/ngày, sáng 2 viên, tối 2 viên.
Lưu ý: cần đề phòng dị ứng chậm do carbamazepin gây ra.
1.3.2.2. Động kinh chấn thương
- Dùng thuốc chống động kinh, nhưng không được dùng gardenal (do gây sa sút trí tuệ).
- Cấm rượu bia tuyệt đối.
- Điều trị củng cố kéo dài nhiều năm. Điều trị bằng một trong các thuốc sau:
1-Valproat 200mg x 4 viên/ngày, sáng 2 viên, tối 2 viên
2-Carbamazepin 200mg x 4 viên/ngày, sáng 2 viên, tối 2 viên
3-Oxcarbazepin 300mg x 2 viên/ngày, sáng 1 viên, tối 1 viên.
1.3.2.3. Hội chứng paranoid sau chấn thương
- Dùng thuốc an thần (nên dùng thuốc an thần mới) kết hợp với thuốc điều chỉnh ngoại tháp và thuốc chống động kinh.
- Cần điều trị kéo dài để tránh tái phát.
- Cấm rượu bia tuyệt đối.
- Có thể sử dụng đơn thuốc sau:
1. Haloperidol 1,5mg x 4 viên/ngày, trưa 2 viên, tối 2 viên.
2. Trihex 2mg x 2 viên/ngày, trưa 1 viên, tối 1 viên.
3. Valproat 200mg x 2 viên/ngày, sáng 1 viên, tối 1 viên.
Hoặc:
1. Olanzapin 10mg x 1 viên/ngày, uống buổi tối.
2. Valproat 200mg x 2 viên/ngày, sáng 1 viên, tối 1 viên.
2. RỐI LOẠN TÂM THẦN TRONG CÁC BỆNH NHIỄM KHUẨN
2.1. Khái niệm chung
Rối loạn tâm thần do nhiễm khuẩn là các rối loạn tâm thần do nhiễm khuẩn toàn thân hoặc nhiễm khuẩn nội sọ gây ra. Sự phân chia như thế chỉ có tính chất qui ước, vì trong những điều kiện không thuận lợi thì viêm não, viêm màng não lại là một biến chứng của bệnh nhiễm khuẩn toàn thân (bệnh sởi, cúm, thương hàn,...). Nguyên nhân các rối loạn tâm thần là do các nội độc tố hoặc ngoại độc tố của vi khuẩn tác động trên hệ thần kinh trung ương gây ra.
2.2. Đặc điểm lâm sàng
2.2.1. Các biểu hiện rối loạn ý thức:
Các biểu hiện rối loạn ý thức xuất hiện song song với hội chứng nhiễm khuẩn và tồn tại dài hay ngắn tuỳ thuộc vào các bệnh nhiễm khuẩn khác nhau, vào mức độ nhiễm khuẩn nặng hay nhẹ và sự phản ứng cá thể của bệnh nhân.
Biểu hiện của rối loạn ý thức thường gặp là các trạng thái mù mờ ý thức: lú lẫn, mê sảng và hôn mê.
2.2.2. Các ảo giác và hoang tưởng
- Ảo giác thường gặp là ảo thị. Bệnh nhân nhìn thấy các hình ảnh không có thật, thường là các hình ảnh ghê rợn (nhìn thấy ma quỷ), nhưng có thể chỉ là thấy các động vật nhỏ như chim, chuột, côn trùng...
- Hoang tưởng thường là hoang tưởng bị hại, vì vậy bệnh nhân rất hoang mang, sợ hãi và có thể bỏ chạy.
2.2.3. Rối loạn giấc ngủ
Bệnh nhân có thể có mất ngủ, nhưng thường là rối loạn chu kì thức - ngủ. Nghĩa là ban ngày thì bệnh nhân ngủ, nhưng buổi tối thì lại thức.
2.2.4. Rối loạn chú ý và trí nhớ
Bệnh nhân mất khả năng tập trung chú ý, vì thế trí nhớ của bệnh nhân rất kém.
2.2.5. Rối loạn hành vi
Bệnh nhân thường nằm một chỗ trên giường, nhưng có bệnh nhân lại có các hành vi kì dị như bỏ chạy.
2.3. Điều trị rối loạn tâm thần trong các bệnh nhiễm khuẩn
- Điều trị đặc hiệu bệnh nhiễm khuẩn bằng các thuốc kháng sinh hợp lí kết hợp với corticoid (nếu không có chống chỉ đinh) càng sớm càng tốt. Việc điều trị tiến hành tại khoa truyền nhiễm.
- Các trường hợp bệnh nhân mất ngủ, hoảng hốt, sợ hãi nên cho Seduxen 20mg/ngày, có thể dùng đường uống hoặc đường tiêm.
- Nếu bệnh nhân có hoang tưởng, ảo giác và kích động nặng thì cho thuốc an thần. Chỉ sử dụng Haloperidol và Olanzapin. Liều cụ thể như sau:
1. Haloperidol 5mg x 2ống
2. Pipolphen 50mg x 2 ống
Tiêm bắp sáng 1/2 liều, tối 1/2 liều.
Hoặc
Olanzapin 10mg x 1 viên uống tối.
Dùng thuốc 5-7 ngày, nếu các triệu chứng đã thuyên giảm thì có thể ngừng thuốc an thần.
- Các trường hợp trầm cảm sau nhiễm trùng có thể điều trị một trong các thuốc sau:
+ Sertralin 100mg x 1 viên uống tối
+ Amitriptylin 25mg x 4 viên/ngày, trưa 2 viên, tối 2 viên
Dùng thuốc chống trầm cảm từ 3-6 tháng.