ĐIỀU TRỊ TÂM THẦN
ĐIỀU TRỊ TÂM THẦN
1. MỘT SỐ VẤN ĐỀ CHUNG
Từ những thế kỷ trước, bệnh nhân tâm thần hầu như không được xem là người bệnh mà là sự hiện thân của ma quỷ. Chính vì vậy họ không những không được điều trị mà ngược lại, bị đối xử một cách thô bạo.
Nửa sau của thế kỉ 20, cùng với sự phát triển của các thuốc an thần và thuốc chống trầm cảm, các bệnh tâm thần đã được điều trị một cách hiệu quả. Từ đó tâm thần học thực sự là một bộ phận của Y học.
Cho đến nay các phương pháp điều trị bệnh tâm thần có thể chia thành 2 nhóm chính: các liệu pháp sinh học và các liệu pháp tâm lý - xã hội.
1.1. Các liệu pháp sinh học:
Gọi là liệu pháp sinh học bởi nó tác động trực tiếp lên cơ thể - khách thể sinh học. Các liệu pháp sinh học trong điều trị tâm thần bao gồm:
- Liệu pháp hoá dược
- Liệu pháp sốc điện
1.2. Các liệu pháp tâm lí-xã hội:
Đây là các biện pháp tác động lên người bệnh với tư cách là một khách thể xã hội nhằm hồi phục năng lực của người bệnh, sớm đưa người bệnh trở lại với đời sống xã hội.
Các liệu pháp tâm lí hay áp dụng trong lâm sàng là:
- Liệu pháp nhận thức-hành vi.
- Liệu pháp phân tích tâm lý-hành vi.
- Liệu pháp tâm lí nhóm.
1.3. Những quan niệm mới trong điều trị bệnh tâm thần:
Ngày nay, xu hướng điều trị bệnh tâm thần là:
- Không xây dựng các bệnh viện tâm thần lớn, tập trung mà xây dựng các bệnh viện tâm thần cỡ nhỏ và trung bình 100 - 200 giường bệnh ở gần các khu vực dân cư.
- Thành lập các khoa tâm thần trong bệnh viện đa khoa
- Giải toả các cơ sở nội trú gò bó, đưa tối đa bệnh nhân tâm thần trở về với gia đình, giảm giường bệnh nội trú, ...
2. LIỆU PHÁP HÓA DƯỢC
2.1. Tầm quan trọng của liệu pháp hoá dược:
Liệu pháp hoá dược tâm thần là liệu pháp quan trọng nhất cho điều trị bệnh tâm thần. Nhờ có nó, các thầy thuốc tâm thần có thể:
- Giảm số bệnh nhân nội trú và tăng số bệnh nhân điều trị ngoại trú.
- Thu hẹp phạm vi của liệu pháp sốc điện đến mức thấp nhất.
- Cải thiện mối quan hệ giữa bệnh nhân với bệnh nhân và bệnh nhân với gia đình, với cộng đồng.
2.2. Phân loại thuốc hướng tâm thần
Trên thế giới, người ta có nhiều cách phân loại thuốc hướng tâm thần, nhưng nói chung các tác giả chia các thuốc hướng tâm thần thành 4 nhóm chính:
- Thuốc an thần kinh
Là các thuốc có tác dụng điều trị các triệu chứng loạn thần như hoang tưởng, ảo giác, căng trương lực. Ví dụ: haloperidol, olanzapin.
- Thuốc chống trầm cảm
Là các thuốc có tác dụng điều trị hội chứng trầm cảm. Ví dụ: amitriptylin, sertralin, fluoxetin.
- Thuốc chỉnh khí sắc
Là các thuốc chống động kinh, có tác dụng điều chỉnh khí sắc (cả cơn hưng cảm và trầm cảm). Ví dụ: valproat, carbamazepin.
- Thuốc bình thần
Là các thuốc có tác dụng điều trị lo âu. Ví dụ: diazepam, clonazepam, clozepat.
2.3. Nguyên tắc sử dụng các thuốc hướng tâm thần
- Dùng càng sớm càng tốt.
- Điều trị kéo dài.
- Điều chỉnh các tác dụng phụ của thuốc.
- Kết hợp với liệu pháp taam lí-xã hội.
3. MỘT SỐ THUỐC HƯỚNG TÂM THẦN THƯỜNG DÙNG TRONG LÂM SÀNG
3.1. Thuốc an thần kinh:
3.1.1. Aminazin (clopromazin, largactil).
- Tác dụng:
+ Chống hoang tưởng, ảo giác yếu.
+ An dịu mạnh (tốt cho hội chứng hưng cảm).
+ Có thể gây ra trầm cảm.
+ Giảm huyết áp tư thế đứng.
+ Gây sốt đường tiêm.
- Chỉ định:
+ Tâm thần phân liệt.
+ Hội chứng hưng cảm, trạng thái kích động tâm thần vận động.
- Chống chỉ định:
+ Bệnh viêm gan, suy thận, hôn mê.
+ Trầm cảm.
- Cách sử dụng:
+ Dùng đường uống và tiêm bắp thịt sâu, không tiêm tĩnh mạch dưới bất kì hình thức nào vì gây viêm tắc tĩnh mạch chậm (xuất hiện 6-12 tháng au khi tiêm).
- Liều dùng:
+ Người lớn: 100-500 mg/ngày (sáng 1/2 liều, tối 1/2 liều).
Người già và trẻ em: liều bằng 1/2 người lớn.
- Thời gian sử dụng:
Mỗi liệu trình tấn công kéo dài 1 đến 2 tháng. Sau đó giảm dần liều đến liều duy trì (bằng 1/2 đến 2/3 liều tấn công) và duy trì theo chỉ định của từng bệnh.
- Tác dụng phụ và biến chứng:
+ Rối loạn thần kinh thực vật: mạch nhanh, huyết áp hạ (10-30 mmHg), sốt.
+ Rối loạn ngoại tháp do thuốc.
+ Mệt mỏi, buồn ngủ và trầm cảm do thuốc.
3.1.2. Haloperidol (haldol)
- Tác dụng:
+ Chống hoang tưởng, ảo giác mạnh (tốt với bệnh tâm thần phân liệt).
+ An dịu vừa.
- Chỉ định:
+ Tâm thần phân liệt.
+ Hội chứng hưng cảm.
+ Các loạn thần khác (do rượu, ma túy, nhiễm trùng).
- Chống chỉ định:
+ Không có chống chỉ định tuyệt đối.
- Cách sử dụng:
+ Dạng viên 1,5mg, 5mg.
+ Dạng ống 5mg, dùng tiêm tĩnh mạch, tiêm bắp.
+ Người lớn: 9mg-20mg/ngày, chia làm 2 lần (sáng và tối). Trẻ em và người già dùng bằng 1/2 liều người lớn.
+ Thời gian tấn công 1-2 tháng, sau đó giảm dần liều đến liều duy trì.
- Tác dụng phụ:
+ Ngoại tháp (dùng kèm pipolphen đường tiêm và trihex đường uống).
+ Khó chịu, bồn chồn đứng ngồi không yên, lo âu (cho seduxen).
3.1.3. Olanzapin
- Tác dụng:
+ Chống hoang tưởng và ảo giác mạnh.
+ Chống hưng cảm tốt.
+ Không gây ngoại tháp.
- Chỉ định:
+ Tâm thần phân liệt cấp và mạn tính.
+ Hội chứng hưng cảm.
+ Các bệnh loạn thần khác (chấn thương sọ não, ma túy…).
- Chống chỉ định: không có chống chỉ định tuyệt đối. Thận trọng khi dùng cho phụ nữ có thai, bệnh nhân đái tháo đường.
- Tác dụng phụ:
+ Ngủ nhiều (dùng điều trị mất ngủ tiên phát).
+ Ăn nhiều (dùng điều trị bệnh chán ăn tâm lí).
Viên 5mg và 10mg. Liều dùng từ 5-20mg/ngày, uống một lần vào buổi tối.
3.2. Thuốc chống trầm cảm
3.2.1. Amitriptylin (elavil, laroxyl)
- Tác dụng:
+Chống trầm cảm.
+ Chống lo âu.
+ Có nhiều tác dụng phụ.
- Chỉ định:
+ Trầm cảm
+ Lo âu
+ Đái dầm
+ Mất ngủ tiên phát
- Chống chỉ định:
+ Bệnh thiếu máu cơ tim, rối loạn dẫn truyền nhĩ-thất.
+ Glaucom góc đóng
+ U tiền liệt tuyến.
- Dạng thuốc: viên 25mg
- Liều dùng cho trầm cảm và lo âu: tấn công 100-150mg/ngày, chia làm 2 lần (sáng, tối).
- Cách dùng:
+ 3 ngày đầu: tối 2 viên
+ Sau đó: sáng 2 viên, tối 2 viên.
+ Liều củng cố: 100mg/ngày, chia làm 2 lần (sáng, tối). Thời gian củng cố: tối thiểu 1 năm.
+ Liều dùng cho đái dầm: tối 1-2 viên, dùng 2-6 tháng.
+ Liều dùng cho mất ngủ tiên phát: Tối 2 viên, dùng tối thiểu 18 tháng.
3.2.2. Sertralin (serenata)
- Tác dụng:
+ Chống trầm cảm
+ Chống lo âu
+ Rất ít tác dụng phụ
- Chỉ định:
+ Trầm cảm
+ Lo âu
- Chống chỉ định:
Không có chống chỉ định tuyệt đối.
- Dạng thuốc: viên 50mg và 100mg.
- Liều dùng cho trầm cảm và lo âu: tấn công 100-200mg/ngày, uống buổi tối.
- Cách dùng:
+ 3 ngày đầu: tối 50mg.
+ Sau đó: tối 100mg, có thể dùng đến 200mg/ngày.
+ Liều củng cố: 50-100mg/ngày. Thời gian củng cố: tối thiểu 1 năm.
3.2.3. Fluoxetin (oxeflu)
- Tác dụng:
+ Chống trầm cảm
+ Chống lo âu
+ Gây chán ăn
- Chỉ định:
+ Trầm cảm
+ Lo âu
+ Chứng cuồng ăn
- Chống chỉ định:
+ Không có chống chỉ định tuyệt đối.
- Dạng thuốc: Viên nhộng 20mg
- Liều dùng: cho trầm cảm và lo âu 20-40mg/ngày
Cho chứng cuồng ăn 40-60mg/ngày
- Cách dùng:
+ 3 ngày đầu: sáng 1 viên
+ Sau đó: sáng 2 viên (trầm cảm) hoặc 3 viên (cuồng ăn).
+ liều củng cố: 20mg/ngày. Thời gian củng cố tối thiểu 1 năm.
3.3. Thuốc bình thần (an thần)
3.3.1. Diazepam (seduxen)
- Tác dụng:
+ Tác dụng giải lo âu mạnh
+ Gây ngủ
+ Giãn cơ, chống co giật
- Chỉ định:
+ Lo âu lan tỏa
+ Hội chứng cai rượu
+ Động kinh liên tục
- Chống chỉ định: bệnh nhược cơ
- Cách sử dụng:
+ Dạng viên 5mg, 10mg, ống tiêm 10mg, có thể tiêm bắp và tiêm tĩnh mạch.
+ Liều dùng: người lớn 5-30mg/ngày.
Trẻ em và người già: liều bằng 1/2 người lớn.
- Tác dụng phụ và biến chứng:
+ Phụ thuộc thuốc, vì thế không nên dùng kéo dài quá 1 tuần.
+ Giảm trương lực cơ.
+ Rối loạn trí nhớ gần.
3.3.2. Clonazepam (rivotril)
- Tác dụng:
+ Chống lo âu rất tốt
+ Chống co giật rất tốt
+ Khó gây phụ thuộc thuốc hơn seduxen
- Chỉ định:
+ Lo âu lan tỏa
+ Hội chứng cai rượu
+ Động kinh tất cả các thể
- Chống chỉ định: không có chống chỉ định tuyệt đối
- Cách sử dụng: dạng viên 2mg.
Liều dùng: người lớn 0,5-4mg/ngày
trẻ em và người già liều bằng 1/2 người lớn.
- Tác dụng phụ và biến chứng:
+ Phụ thuộc thuốc: không nên dùng kéo dài quá 1 tháng.
+ Giảm trương lực cơ
3.4. Thuốc chỉnh khí sắc
3.4.1. Valproat (depakin, valparin, encorat)
- Tác dụng:
+ Chống động kinh tất cả các thể
+ Chỉnh khí sắc (chủ yếu ch cơn hưng cảm)
- Chỉ định:
+ Động kinh tất cả các thể
+ Kết hợp với thuốc an thần để điều trị cơn hưng cảm
+ Điều trị dự phòng bệnh rối loạn cảm xúc lưỡng cực
- Chống chỉ định:
+ Dị ứng thuốc
+ Viêm gan cấp
+ Phụ nữ có thai 3 tháng đầu (gây dị dạng đốt sống cổ cho thai nhi)
- Cách sử dụng:
+ Dạng viên 200mg và 500mg
+ Liều dùng cho người lớn: 20mg/kg khối lượng cơ thể
+ Liều cho trẻ em: 30mg/kg khối lượng cơ thể
- Tác dụng phụ:
+ Gây tăng cân nếu dùng kéo dài.
3.4.2. Carbamazepin (tegretol, carbatol)
- Tác dụng:
+ Chống động kinh cơn lớn và cơn cục bộ
+ Chỉnh khí sắc (chủ yếu tác dụng trên cơn hưng cảm)
+ Điều trị dự phòng tái phát rối loạn cảm xúc lưỡng cực
- Chống chỉ định:
+ Dị ứng thuốc xuất hiện muộn (10-15 ngày sau khi bắt đầu dùng thuốc)
+ Viêm gan cấp
- Cách dùng:
+ Thuốc đóng dạng viên 200mg
+ Liều dùng tối đa cho người lớn và trẻ em: 20mg/kg khối lượng cơ thể
+ 15 ngày đầu dùng 2 viên/ngày (sáng 1 viên, tối 1 viên), theo dõi xem bệnh nhân có bị dị ứng không. Nếu bị dị ứng thì phải ngừng ngay thuốc, điều trị bằng corticoid. Nếu bệnh nhân không bị dị ứng thì tăng liều lên thành 4 viên/ngày (sáng 2 viên, tối 2 viên).
- Tác dụng phụ:
Hạ bạch cầu hạt thoáng qua.
4. LIỆU PHÁP SỐC ĐIỆN
4.1. Khái niệm
Sốc điện là dùng một dòng điện dạng xung, đi qua vỏ não, gây ra một cơn co giật kiểu động kinh để có tác dụng điều trị một số bệnh tâm thần như tâm thần phân liệt, trầm cảm, hưng cảm, mất ngủ mạn tính…
Hiệu điện thế: 80-120vol
Cường độ dòng điện: 10mA
Thời gian phóng điện: 0,8-1,2 giây
Vị trí đặc điện cực: 2 bên thái dương
Số lần làm: 8-12 lần. Có thể làm hàng ngày hoặc cách ngày.
Có thể làm sốc điện cổ điển hoặc cải tiến (có tiền mê).
4.2. Chỉ định
- Bệnh nhân có hành vi tự sát
- Bệnh nhân từ chối ăn
- Tâm thần phân liệt thể căng trương lực
- Các trạng thái kích động dữ đội
- Các trường hợp tâm thần phân liệt, hưng cảm, trầm cảm điều trị bằng thuốc không có kết quả.
4.3. Chống chỉ định
- Các bệnh thực tổn: tim mạch, hô hấp, chấn thương sọ não
- Các bệnh nhiễm trùng
4.4. Tai biến có thể gặp
- Ngừng thở do ức chế trung khu hô hấp: dùng tay quay đầu bệnh nhân từ bên này sang bên kia để kích thích trung khu hô hấp, ấn mạnh, sâu vào vùng thượng vị để đẩy cơ hoành lên trên (động tác thở ra).
- Trào ngược thức ăn: yêu cầu bệnh nhân phải nhin ăn tuyệt đối buổi sáng, trước khi làm sốc điện.
- Đau đầu, đau cơ: cho paracetamol
- Quên do ngừng thở kéo dài: nên làm sốc điện có tiền mê.