CÁC RỐI LOẠN LIÊN QUAN ĐẾN STRESS
CÁC RỐI LOẠN LIÊN QUAN ĐẾN STRESS
1.1. Đại cương
Rối loạn lo âu lan toả được đặc trưng bởi các lo âu mạn tính chiếm ưu thế và không có rối loạn hoảng sợ. Điểm nhấn mạnh của rối loạn này là tồn tại lo âu kéo dài ít nhất 6 tháng. Các triệu chứng lo âu bao gồm trong 2 nhóm triệu chứng:
- Lo lắng quá mức.
- Các triệu chứng cơ thể như tăng trương lực cơ, mất khả năng thư giãn, mệt mỏi.
1.2. Triệu chứng
1.2.1. Lo lắng bền vững
Bệnh nhân rối loạn lo âu lan toả có lo lắng rất bền vững. Biểu hiện lo lắng của họ có thể rất mạnh mẽ, nhưng mức độ sợ hãi của họ không đủ mạnh để trở thành cơn hoảng sợ kịch phát.
Các lo lắng của bệnh nhân là rất mạn tính và kéo dài ít nhất 6 tháng, nhưng chúng thường kéo dài nhiều năm nếu không được điều trị. Bệnh nhân không có khả năng kiểm soát được các lo lắng đó. Họ biết các lo lắng của mình là vô lý và quá mức bình thường nhưng không làm sao gạt được lo lắng ra khỏi đầu.
1.2.2. Mất thư giãn hoặc cảm giác kích động, bực bội
Bệnh nhân luôn cảm thấy căng thẳng, không thể thư giãn được dù đã cố gắng. Khi được nghỉ ngơi, cảm giác căng thẳng vẫn không hết khiến họ không thể ngồi yên được một chỗ. Họ hay bực bội với những lý do không đâu, bực bội với chính họ và những người xung quanh. Họ biết những điều bực bội của mình là vô lý nhưng vẫn không kiềm chế được.
1.2.3. Mất ngủ
Mất ngủ là triệu chứng rất phổ biến ở bệnh nhân lo âu lan tỏa. Hầu như tất cả các bệnh nhân này đều than phiền rằng họ rất khó vào giấc ngủ. Tình trạng khó vào giấc ngủ là do bệnh nhân rất khó thư giãn.
1.2.4. Dễ mệt mỏi
Bệnh nhân luôn than phiền rằng mình mệt mỏi cả về thể xác và tinh thần. Tình trạng tăng trương lực cơ và mất khả năng thư giãn khiến các bệnh nhân tốn nhiều năng lượng, vì thế họ sẽ nhanh chóng mệt mỏi, thậm chí là kiệt sức chỉ sau một cố gắng rất nhỏ. Nhiều bệnh nhân than phiền các công việc đơn giản như vệ sinh cá nhân cũng khiến họ tốn rất nhiều năng lượng và thời gian.
1.2.4. Khó tập trung chú ý và trí nhớ trống rỗng
Bệnh nhân lo âu lan tỏa luôn trong tình trạng lo lắng và căng thẳng quá mức, do đó họ không thể tập trung chú ý vào một việc cụ thể dù trong thời gian ngắn. Chính vì khả năng chú ý kém cho nên khả năng ghi nhớ của họ cũng rất kém. Bệnh nhân thường than phiền có trí nhớ gần kém, không thể nhớ nổi các việc cần phải làm hoặc các sự việc mới xảy ra.
1.2.5. Dễ cáu gắt
Do luôn trong tình trạng căng thẳng quá mức và vô lý, họ có thể nổi cáu với bất cứ ai với những lý do không đâu. Ngay trong lúc nổi cáu, bệnh nhân biết điều đó là vô lý nhưng không thể kiềm chế được. Sau khi nổi cáu, bệnh nhân thường tỏ ra ân hận và xin lỗi về hành vi và thái độ của mình.
1.2.6. Tăng trương lực cơ
Bệnh nhân luôn cảm thấy các cơ xương của mình trong tình trạng căng cứng, đau và mỏi. Khi khám bệnh, chúng ta dễ nhận thấy tay của bệnh nhân run nhiều với biên độ nhỏ. Khi được nghỉ ngơi, tình trạng tăng trương lực cơ của bệnh nhân hầu như không giảm, vì vậy họ chóng mệt mỏi dù chỉ với một cố gắng nhẹ.
1.2.7. Các triệu chứng rối loạn thần kinh thực vật
Bệnh nhân rối loạn lo âu lan tỏa thường có mạch tương đối nhanh (khoảng 100 lần phút); nhưng bệnh nhân không có các cơn nhịp nhanh kịch phát hoặc đánh trống ngực dữ dội như trong cơn hoảng sợ kịch phát.
Nhịp thở của bệnh nhân lo âu lan tỏa thường là tăng nhẹ và tương đối nông. Tuy nhiên sự thông khí ở bệnh nhân không bị ảnh hưởng nhiều như trong cơn hoảng sợ kịch phát.
Bệnh nhân có thể ra nhiều mồ hôi trộm, ra mồ hôi lòng bàn tay bàn chân, có các cơn nóng bừng hoặc lạnh buốt ở nửa trên của cơ thể. Ngoài ra, họ còn cảm thấy khô cổ, khó nuốt, đầy bụng, hay đi đái rắt, thậm chí có thể đi ngoài táo lỏng thất thường.
1.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán của DSM-IV-TR cho Rối loạn lo âu lan toả
A. Lo âu quá mức xảy ra trong nhiều ngày, kéo dài ít nhất 6 tháng, tập trung vào một số sự kiện hoặc hoạt động (như công việc hoặc học tập).
B. Người bệnh khó kiểm soát được lo âu.
C. Lo âu được phối hợp với ít nhất 3 trong số 6 tiêu chuẩn sau (kéo dài ít nhất 6 tháng):
1. Mất thư giãn hoặc cảm giác kích động, bực bội.
2. Dễ bị mệt mỏi.
3. Khó tập trung chú ý hoặc trí nhớ trống rỗng.
4. Dễ cáu gắt.
5. Tăng trương lực cơ.
6. Rối loạn giấc ngủ (khó vào giấc ngủ, khó giữ giấc ngủ, khó chịu khi thức giấc).
D. Rối loạn lo âu không phải là các rối loạn tâm thần khác như: rối loạn hoảng sợ, ám ảnh sợ xã hội, sợ bị lây bệnh, sợ phải xa nhà hoặc xa người thân, than phiền về bệnh cơ thể hoặc bệnh hiểm nghèo và không xảy ra trong rối loạn stress sau sang chấn.
E. Rối loạn lo âu là nguyên nhân gây ra các triệu chứng khó chịu, ảnh hưởng đến chức năng xã hội, nghề nghiệp hoặc các chức năng quan trọng khác.
F. Rối loạn không do hậu quả của một chất (lạm dụng ma tuý hoặc thuốc hướng thần) hoặc một bệnh cơ thể như cường giáp và không xảy ra trong khi bị rối loạn cảm xúc, loạn thần hoặc chậm phát triển tâm thần.
1.4. Điều trị
1.4.1. Thuốc bình thần
Các lo âu mạn tính đáp ứng tốt với thuốc benzodiazepin. Tất cả các benzodiazepin đều cho hiệu quả điều trị giống nhau với bệnh nhân lo âu lan toả. Các thuốc benzodiazepin đạt hiệu quả tối đa sau 4 tuần điều trị.
Benzodiazepin hay được dùng là diazepam, lorazepam, clonazepam, clonazepat, clozeadiposic. Bệnh nhân cần được thăm dò liều từ thấp tới cao, khi tìm được liều thích hợp cho bệnh nhân (liều thấp nhất có kết quả với các triệu chứng lo âu) thì duy trì ở liều này. Khi muốn dừng thuốc thì cần giảm liều từ từ trong 4-8 tuần để tránh có hội chứng cai benzodiazepin.
Một số ví dụ cụ thể:
1. Rivotril 2mg x 1/2 viên/ngày (sáng 1/4 viên, tối 1/4 viên).
Hoặc
2. Lexomil 6 mg x 1/2 viên/ngày (sáng 1/4 viên, tối 1/4 viên).
Sau 4 - 8 tuần điều trị với liều trên, có thể giảm đi một nửa liều thuốc (chỉ dùng liều buổi tối) và phải duy trì kéo dài tối thiểu 36 tháng.
1.4.2. Các thuốc chống trầm cảm
Vài năm gần đây, các thuốc chống trầm cảm mới đã trở thành lựa chọn hàng đầu trong điều trị rối loạn lo âu lan toả vì chúng có hiệu quả tốt, ít tác dụng phụ, không gây quen thuốc hoặc nghiện thuốc.
- Sertralin (serenata): Có thể dùng liều 50-100mg/ngày, uống buổi tối. Thuốc dung nạp tốt, ít tác dụng phụ nên dễ được bệnh nhân chấp nhận điều trị
- Các thuốc chống trầm cảm 3 vòng: amitriptylin liều 100mg/ngày, chia làm 2 lần (sáng và tối).
Thời gian điều trị: tối thiểu 36 tháng.
2.1. Khái niệm stress
Các chấn thương tâm lý được coi là stress khi chúng có cường độ rất mạnh, gây tổ thương tới hầu hết những người bình thường. Có thể tóm tắt stress bằng hai từ “Thảm họa”. Như vậy, stress có hai nguồn gốc:
- Các thảm họa tự nhiên: sóng thần, động đất, núi lửa phun, bão lụt... gây phá hoại nhiều tài sản, tử vong nhiều người.
- Các thảm họa nhân tạo: các trận đánh khủng khiếp gây chết rất nhiều người, bị bắt cóc, bị hãm hiếp, bị tra tấn...
Như vậy, các căng thẳng tâm lý không phải là stress và chúng không nằm trong phạm vi của bài này.
2.2. Triệu chứng
Các triệu chứng của phản ứng stress cấp kéo dài trên 2 ngày nhưng dưới 1 tháng rồi tự hết. Chúng bao gồm ít nhất 3 trong số các triệu chứng sau:
- Ngay sau khi có stress, bệnh nhân cảm thấy chết nặng, mất hết các đáp ứng với kích thích xung quanh. Họ cảm thấy mọi việc đang tan rã ra, không còn khả năng đáp ứng cảm xúc như vui hay buồn nữa.
- Bệnh nhân giảm sút rõ ràng khả năng nhận thức của bệnh nhân với xung quanh. Họ thường mô tả rằng đầu óc của họ bị mụ đi.
- Bệnh nhân nhận thức sai lầm về thực tế. Họ cho rằng cơ thể họ bị biến dạng, mọi thứ không còn lành lặn và hoạt động như trước nữa.
- Bệnh nhân bị biến đổi nhân cách rõ rệt so với trước khi có stress. Họ có thể hay cáu gắt hoặc thờ ơ với mọi chuyện xảy ra xung quanh, hầu như không còn các quan tâm thích thú gì nữa.
- Bệnh nhân có các triệu chứng quên phân ly nghĩa là mất khả năng gợi lại các khía cạnh quan trọng của chấn thương.
2.3. Điều trị
2.3.1. Điều trị bằng thuốc
Chỉ có thuốc bình thần là có tác dụng cắt tình trạng lo âu quá mức, hoảng hốt, sợ hãi, phân ly, kích động của bệnh nhân. Chỉ nên dùng nhóm thuốc này khi thực sự cần thiết, không nên sử dụng kéo dài. Khi điều trị, thường sử dụng thuốc đường uống. Nhưng trong 1 số trường hợp cần thiết, có thể dùng thuốc tiêm (seduxen 10 mg, tiêm bắp 1 ống).
2.3.2 Tâm lý liệu pháp
Tâm lý liệu pháp đóng vai trò quyết định trong điều trị phản ứng stress cấp. Trước hết phải cô lập được stress. Bệnh nhân cần được đưa ra khỏi môi trường gây chấn thương tâm lý càng sớm càng tốt. Khi thoát ra khỏi môi trường gây chấn thương tâm lý thì hầu hết bệnh nhân dần trở về trạng thái tâm lý bình thường. Tình trạng lo âu, hốt hoảng, phân ly sẽ giảm đi.
Nhân viên y tế hoặc các thành viên trong gia đình cần giữ vững tình trạng tâm lý cho bệnh nhân. Động viên an ủi bệnh nhân để bệnh nhân nhận thấy rằng nguy hiểm đã qua, giúp họ thư giãn, hướng dẫn cách tập thở chậm dãi để giảm bớt các triệu chứng khó chịu về cơ thể.
Tránh gợi lại các khía cạnh của chấn thương tâm lý một cách bừa bãi để bệnh nhân không phải sống lại các ký ức đau buồn của chấn thương tâm lý.
3.1. Khái niệm
Rối loạn stress sau sang chấn là sự phát triển tiếp tục của phản ứng stress cấp, nghĩa là trên 30 ngày sau khi có stress, các triệu chứng của bệnh vẫn không tự hết. Bệnh thường kéo dài 6 tháng rồi tự hết, nhưng nhiều trường hợp bệnh sẽ kéo dài nhiều năm (các cựu chiến binh).
3.2. Triệu chứng
- Khi có stress, bệnh nhân phản ứng lại bằng hoảng sợ mãnh liệt. Dần dần bệnh nhân tìm cách xa lánh các sự kiện gợi lại chấn thương tâm lý (ví dụ người bị tai nạn giao thông khủng khiếp do ô tô sẽ tìm cách tránh xa ô tô).
- Bệnh nhân thường tìm kiếm và sưu tập bừa bãi các sự kiện chấn thương.
- Bệnh nhân hồi tưởng lại các sự kiện chấn thương tâm lý, hoặc khi gặp biểu tượng gợi lại chấn thương tâm lý thì phản ứng tâm lý của bệnh nhân thường là rất mạnh mẽ.
- Bệnh nhân xa lánh các sự kiện chấn thương, tránh suy nghĩ hoặc thảo luận về chấn thương.
- Họ có cảm giác tan rã hoặc xa rời người thân. Các năng lực cảm xúc của bệnh nhân bị giảm sút rõ rệt. Họ luôn có cảm giác thiếu hụt trong tương lai, luôn sợ khó kết hôn, không có con, không có cuộc sống gia đình bình thường.
- Bệnh nhân khó ngủ hoặc khó vào giấc ngủ hoặc có các giấc mơ về sự kiện chấn thương tâm lý. Vì vậy, họ thường nghiện rượu, ma túy và thuốc bình thần.
Bệnh PTSD được coi là cấp tính nếu các triệu chứng kéo dài dưới 3 tháng. Khi bệnh PTSD kéo dài trên 3 tháng thì gọi là mạn tính.
3.3. Điều trị
3.3.1. Điều trị bằng thuốc
- Thuốc ức chế adrenergic
Điều trị bệnh nhân bằng propranolon liều 120-160mg/ngày trong 6 tháng cho kết quả tốt, bệnh nhân thuyên giảm nhiều. Bệnh nhân thuyên giảm rõ rệt nhất các triệu chứng bùng nổ cảm xúc, ngủ tốt hơn, ít ác mộng, giảm ý nghĩ cưỡng bức, giảm triệu chứng báo động, giảm giật mình.
- Thuốc chống trầm cảm 3 vòng
Amitriptilin liều 100-150mg/ngày. Sau 4 tuần điều trị bằng thuốc chống trầm cảm 3 vòng, bệnh nhân giảm trầm cảm, lo âu, ngủ tốt, giảm ác mộng. Nhưng các triệu chứng xa lánh không thuyên giảm. Sau 8 tuần điều trị triệu chứng xa lánh mới thuyên giảm rõ rệt.
- Thuốc ức chế tái hấp thu trọn lọc serotonin (SSRI)
Hiệu quả tối đa của thuốc xuất hiện sau 12 tuần điều trị. Tuy nhiên như đã nói ở phần tiến triển, bệnh PTSD cần được điều trị lâu dài, từ 6-18 tháng. Có trường hợp bệnh mãn tính phải điều trị trong nhiều năm.
Liều lượng cụ thể của từng thuốc như sau:
- Sertralin 50-200mg/ngày.
- Fluoxetin 20-40mg/ngày.
3.3.2. Liệu pháp tâm lý
Các kỹ thuật khác nhau của liệu pháp nhận thức và hành vi đang được sử dụng rộng rãi trong điều trị bệnh PTSD. Người bị chấn thương tâm lý thường phát triển ám ảnh sợ và lo âu liên quan đến tình huống gợi lại chấn thương tâm lý. Khi có lo âu, ám ảnh hoặc xa lánh phối hợp với PTSD, mức độ bộc lộ cảm xúc là rất mạnh mẽ.
Kỹ thuật thư giãn cũng có kết quả làm giảm các căng thẳng vận động ở bệnh nhân PTSD. Kỹ thuật này là sự luyện tập co và giãn các nhóm cơ khác nhau để tạo ra một đáp ứng thư giãn. Đáp ứng thư giãn tỏ ra rất có ích đối với các triệu chứng thần kinh thực vật cũng như các triệu chứng cơ thể, lo âu và mất ngủ.
4.1. Khái niệm
Thuật ngữ "Rối loạn phân li" được Tổ chức Y tế Thế giới dùng trong phân loại bệnh Quốc tế lần thứ 10 (ICD - 10F) để thay thế cụm từ "Hysteria". Các rối loạn phân li là một nhóm các rối loạn thường gặp, phát sinh ở tuổi trẻ, nữ nhiều hơn nam. Trong các điều kiện không thuận lợi về tinh thần cũng như thể chất, các rối loạn có thể phát thành "dịch" trong một tập thể. Tỉ lệ người mắc các rối loạn này chiếm 0,3 - 0,5% dân số.
Nguyên nhân chủ yếu của các rối loạn phân li thường là các chấn thương tâm thần, hoặc hoàn cảnh xung đột. Các rối loạn phân li thường phát sinh một thời gian ngắn sau khi chấn thương. Đôi khi khó tìm thấy dấu vết của các chấn thương tâm lí, nhất là các trường hợp tái phát nhiều lần.
Các nhân tố thuận lợi thúc đẩy các rối loạn phân li phải kể đến trước hết là nhân cách yếu, thiếu tự chủ, thiếu kiềm chế, thích được chiều chuộng, thích phô trương, tinh thần chịu đựng khó khăn kém.
4.2. Triệu chứng
4.2.1. Quên phân ly
Bệnh nhân tự nhiên quên hết các sự việc vừa xảy ra. Có thể, bệnh nhân chỉ quên các nội dung chính của chấn thương tâm lý. Với các sự việc diễn ra trước và sau stress thì bệnh nhân vẫn nhớ bình thường. Khi khám thần kinh thì không thấy có tổn thương gì ở não.
4.2.2. Bỏ nhà phân ly
Bệnh nhân tự nhiên bỏ đi không có lý do. Trong lúc bỏ đi, bệnh nhân vẫn có các hành độngh chính xác như mua vé tàu, xe... Sau đó, bệnh nhân khoiong hiểu tại sao mình lại bỏ đi và không nhớ bỏ đi bằng cách nào (quên trong cơn).
4.2.3. Phân li vận động-cảm giác
- Mù phân ly: bệnh nhân không nhìn được, nhưng khi không có người theo dõi thì bệnh nhân vẫn đi chính xác đường, không va chạm vào chướng ngại vật. Khám đáy mắt, phản xạ đồng tử hoàn toàn bình thường. Làm điện não đồ, bệnh nhân vẫn có phản ứng với ánh sáng như người bình thường.
- Điếc phân ly: bệnh nhân không nghe được, nhưng khi khám tai không phát hiện tổn thương nào. Khi làm điện não, bệnh nhân vẫn có phản ứng với âm thanh như người bình thường.
- Liệt phân ly: bệnh nhân thường liệt ngang một chi thể (chứ không liệt dọc theo sự chi phối của dây thần kinh). Khám phản xạ gân xương, trương lực cơ và điện cơ hoàn toàn bình thường.
- Co giật phân ly: bệnh nhân có các cơn co giật kiểu động kinh nhưng có vài đặc điểm khác sau:
+ Không mất ý thức trong cơn (mắt hấp háy, chịu tác động của ám thị).
+ Ngã chọn chỗ.
+ Không bao giờ lên cơn trong giấc ngủ.
+ Cơn co giật có thể kéo dài nhiều phút đến khi bệnh nhân mệt. Nhưng sau khi được nghỉ ngơi thì bệnh nhân lại có thể lên cơn tiếp.
4.3. Điều trị và dự phòng.
Điều trị cắt cơn chủ yếu bằng liệu pháp tâm lí. Để bệnh nhân ở nới thoáng mát, không liên hệ được với nhau (tránh lan truyền), cho uống nước chè đường nóng, nhưng không nên tỏ ra quan tâm quá mức.
Có thể dùng các biện pháp châm cứu, bấm huyệt tạo ra một ấn tượng tâm lí đủ mạnh để người bệnh tin tưởng tuyệt đối vào thầy thuốc làm mất các triệu chứng rối loạn chức năng.
Nếu các biện pháp trên không kết quả, cần dùng thuốc chống trầm cảm 3 vòng như sau:
Amitriptylin 25mg x 4 viên/ngày (trưa 2 viên, tối 2 viên). Có thể uống thuốc 1-3 tháng.
Các trường hợp mù, điếc, liệt phân ly mà các triệu chứng đã cố định (bị bệnh trên 1 tháng) thì cần làm sốc điện.
Không nên bố trí các lớp nữ sinh, chính các học sinh nam sẽ làm chỗ dựa tinh thần cho các bạn gái để không lên cơn phân ly.
Cần có các hoạt động ngoại khóa hợp lý như đi dã ngoại, lao đọng chân thay, hoạt động thể thao để rèn luyện tinh thần chịu đựng gian khổ.