Thuốc chuyên khoa tâm thần và bệnh nhân cao tuổi

Từ hơn nửa thế kỷ nay, thuốc chuyên khoa tâm thần, như các loại an thần kinh mạnh đã mang lại cuộc sống mà trước đó là điều gần như không thể được đối với người mắc bệnh tâm thần. Theo thời gian, các loại thuốc ngủ, thuốc an thần, thuốc chống trầm cảm được nghiên cứu và mang lại rất nhiều hiệu quả điều trị. Thuốc an thần kinh mang tên mới là thuốc chống loạn thần thế hệ mới, các loại thuốc chống trầm cảm, nhóm benzodiazepine,… ngày càng nhiều thể loại với nhiều cơ chế tác dụng khác nhau. Tất cả đều nhắm tới mục đích đạt hiệu quả điều trị cao hơn và giảm nguy cơ gây hại đối với rối loạn hoạt động tâm thần của con người ở các lứa tuổi khác nhau.

Dân số trái đất đã và đang già đi, tỷ lệ người cao tuổi ở nước ta bắt đầu tăng kéo theo các bệnh tâm thần, thần kinh khác nhau và nhu cầu sử dụng thuốc chuyên khoa tâm thần cũng tăng theo. Tuy nhiên, bên cạnh những hiệu quả đạt được, các loại thuốc chuyên khoa tâm thần trên còn gây  ra các tác dụng phụ mà cả các bác sĩ và người bệnh đều không mong muốn. Nhiều nghiên cứu về các nguy cơ do tác dụng phụ gây ra đã được công bố từ rất sớm như những yếu tố thúc đẩy nghiên cứu chế tạo các loại thuốc mới và thúc đẩy, khuyến cáo các bác sĩ và cả người bệnh nhận thức đầy đủ các nguy cơ khi kê toa điều trị.

Theo một nghiên cứu tổng phân tích (meta-analysis) đăng trên tạp chí Archive of Internal Medicine số 23 tháng 11 / 2009 cho biết bệnh nhân lớn tuổi sử dụng các thuốc hướng thần như các loại an thần gây ngủ, thuốc chống trầm cảm, các thuốc nhóm benzodiazepine có nhiều nguy cơ bị té ngã.

Sự liên quan giữa các thuốc an thần gây ngủ và té ngã ở bệnh nhân lớn tuổi không có gì mới, nhưng theo Carlos Marra, Ts Y Dược khoa, ông rất ngạc nhiên khi các loại thuốc trên vẫn thường xuyên được kê toa. “Ngay cả khi thông tin này được các bác sĩ hiểu và lựa chọn từ lâu nhưng việc sử dụng các thuốc này không giảm và do đó nguy cơ té ngã ở những bệnh nhân lớn tuổi cũng không giảm”.

Một ngạc nhiên khác được phát hiện trong tổng phân tích này là không có mối liên hệ giữa té ngã và sử dụng  các loại thuốc ngủ. Tuy nhiên kết quả này có thể phụ thuộc nhiều  hơn vào số lượng mẫu nghiên cứu và sự thay đổi trong thiết kế nghiên cứu hơn là bất kỳ  sự thật còn thiếu trong nguy cơ  té ngã. Ts Marra “không bác bỏ giả thuyết liên quan giữa thuốc ngủ và té ngã, nhưng theo ông, phải nghiên cứu nhiều hơn, nghiên cứu tiến cứu nếu có thể được để tách bạch có hay không  mối liên quan này và còn sớm để nói không có mối liên quan giữa thuốc ngủ và té ngã ở bệnh nhân ớn tuổi dùng thuốc chuyên khoa tâm thần”.

Ts Marra và các đồng tác giả cho rằng đây là lúc cung cấp kết quả tổng phân tích cập nhật đã được công bố từ năm 1999, bao gồm các nghiên cứu từ 1966 đến 1996 của Leizig RM & cs ( J Am Geriatr Soc. 1999;47:30-50 ). Các nghiên cứu trên đã phát hiện chắc chắn có mối liên quan giữa các thuốc chuyên khoa tâm thần và sự té ngã ở bệnh nhân cao tuổi. Ts John C. Woolcott đã thu thập 11,118 bài báo cáo nghiên cứu từ năm 1996 đến 2007 và loại ra còn 22 nghiên cứu đủ tiêu chuẩn để tổng phân tích, với 79,081 bệnh nhân từ 60 tuổi trở lên và được cung cấp thông tin về 09 loại thuốc chuyên khoa tâm thần.

Các nghiên cứu đủ tiêu chuẩn trong tổng phân tích này là các nghiên cứu cho kết quả số liệu gốc với các phương pháp thử nghiệm kiểm soát ngẫu nhiên hoặc đoàn hệ, ca kiểm soát lâm sàng hoặc nghiên cứu cắt ngang; tất cả đều đánh giá mối liên quan giữa sử dụng thuốc và té ngã ở bệnh nhân trên 60 tuổi. Tuy nhiên, phương pháp thử nghiệm kiểm soát lâm sàng không ngẫu nhiên cũng đủ tiêu chuẩn đặt ra. Sử dụng phương pháp bayesian, các tác giả tính toán tỷ lệ chênh giữa tên thuốc hoặc nhóm được dùng và khả năng xảy ra té ngã.

Sau khi loại bỏ các trường hợp không hợp lệ, các thuốc an thần, thuốc ngủ, thuốc nhóm benzodiazepine và các thuốc chống trầm cảm được được phát hiện có liên quan một cách có ý nghĩa đối với té ngã.

Nguy cơ té ngã với các thuốc sử dụng

CI: khoảng tin cậy

Mặc dù các thuốc chống loạn thần có liên quan ý nghĩa với té ngã trong một phân tích gồm một biến số phụ thuộc và mối liên hệ này không có ý nghĩa lâu dài trong phân tích. Tương tự, các thuốc lợi tiểu, thuốc ức chế beta cũng không có mối liên quan với té ngã, nhưng các thuốc hạ huyết áp có liên quan với nguy cơ té ngã cao.

Các tác giả lưu ý sự phân loại nghiên cứu theo mẫu dân số nghiên cứu và phương pháp nghiên cứu chỉ cho kết quả khác biệt tỷ lệ chênh ( độ lệch) nhỏ. Tuy nhiên trong các nghiên cứu mà dân số nghiên cứu được nhận định điều trị tốt và chắc chắn có té ngã, thì các thuốc an thần, thuốc ngủ, chống loạn thần, thuốc chống trầm cảm, các thuốc nhóm benzodiazepine, thuốc chống viên non-steroid có liên quan tới sự gia tăng nguy cơ té ngã.

Với các kết quả khác nhau trong các nhóm thuốc đặc biệt, nghiên cứu này nhắc lại sự thận trọng cần thiết khi kê toa các loại thuốc đó cho bệnh nhân lớn tuổi. Hy vọng các nghiên cứu tương lai trong lĩnh vực này có thể đầy đủ hơn với mẫu dân số lớn hơn ở cả công đồng và ở những bệnh nhân phải sóc lâu dài; theo cách đó, chất lượng thông tin về té ngã sẽ được chuẩn hơn. Như vậy kết quả tìm được sẽ có giá trị cho bác sĩ khi quyết định kê toa sử dụng loại thuốc nào.

Thuốc an thần được sử dụng quá mức

Gs Ts Mary E.Tinetti Trường Y khoa Yale, New Haven bang Connecticut, người không tham gia nghiên cứu này nhận xét: “Đây là một nghiên cứu xuất sắc, các tác giả đã thật sự cố gắng tách biệt các hiệu quả của các thuốc kể trên và tìm hiểu các yếu tố khác (các tác dụng ngoài ý muốn do thuốc gây nên)”, “thuốc an thần được dùng quá nhiều ở tất cả các lứa tuổi, đặc biệt ở người già” và “thường là do đòi hỏi của người bệnh để dễ ngủ và trở nên phụ thuộc vào thuốc”.

Lợi ích có nhiều hơn nguy hại?

Thuốc chống trầm cảm và thuốc hạ huyết áp rất quan trọng trong trị liệu, nhưng điều quan trọng nhất là các bác sĩ  nắm được thông tin của nghiên cứu tổng phân tích này, và người bệnh có cần thiết thuốc này hay không và tỷ lệ nguy cơ ( té ngã)và lợi ích điều trị thế nào.

Gs John Newcomer,MD và Gs Gregory B. Couch, Trường ĐH YK Washington, St.Louis, Missouri, G Đ Trung tâm nghiên cứu lâm sàng cho biết bệnh nhân sa sút tâm thần lớn tuổi thường được kê toa các thuốc chống loạn thần. Không có thuốc “chính thức” cho chỉ định này, nhưng bác sĩ chuyên khoa tâm thần và thân nhân bệnh nhân đều nhận thức đây là một vấn đề rất phức tạp. Người bệnh có thể có khả năng gây hại cho chính họ và cho người khác hoặc chúng ta có thể dễ can thiệp với khả năng của họ để nhận được sự chăm sóc tốt nếu bác sĩ không biết được tác hại do thuốc gây ra khi nào.

Quan trọng là nhận định rất cẩn thận giữa nguy cơ (té ngã) và lợi ích

Ts Newcomer không tham gia nghiên cứu này cũng nhất trí với Ts Tinetti rằng có lẽ vấn đề quan trọng nhất là đánh giá nguy cơ và lợi ích khi dùng thuốc tâm thần cho người cao tuổi. Họ là nhóm bệnh nhân rất nhiều nguy cơ té ngã, chúng tôi luôn thông báo về nguy cơ này, nhưng nhân viên chăm sóc và thân nhân bệnh nhân sa sút tâm thần cũng cần nhận thức sâu sắc vấn đề quan trọng này khi sử dụng thuốc tâm thần cho người cao tuổi.

Thực tế lâm sàng cho thấy nhiều trường hợp bệnh nhân cao tuổi được sử dụng các thuốc chuyên khoa tâm thần không được căn dặn đầy đủ các nguy cơ xảy ra các tác dụng phụ mà hậu quả là té ngã do hạ huyết áp tư thế đứng. Và có thể còn nhiều trường hợp chưa té ngã  được cấp cứu không được thông báo. Nhiều bệnh lý khác kèm theo chưa được phát hiện hay kiểm soát, dược động học và sự tương tác phức tạp của các thuốc chuyên khoa tâm thần góp phần quan trọng vào hậu quả té ngã khi các bác sĩ chưa nhiều kinh nghiệm sử dụng.

Sử dụng thuốc chuyên khoa tâm thần không đơn giản ở mỗi lứa tuổi khác nhau, đặc biệt là ở người cao tuổi. Loại thuốc nào cũng có chỉ định ở các trạng thái bệnh lý khác nhau và thuốc chuyên khoa tâm thần, dù có nhiều nguy cơ tác hại trên hệ thần kinh và hoạt động tâm thần của con người, chúng vẫn không thể thiếu được trong cả cấp cứu lẫn điều trị. Bác sĩ mong muốn bệnh nhân tuân thủ điều trị, tương tự bệnh nhân mong muốn bác sĩ tuân thủ quy chế kê toa: hiệu quả, an toàn và hợp lý.

Nguồn Bs Phạm Văn Trụ - BV Tâm thần TP HCM