1. Những khái niệm cơ bản về tri giác.

1.1. KHÁI NIỆM CHUNG:

 Nhận thức của con người là một quá trình đi từ nhận thức cảm tính đến lý tính, bao gồm cảm giác, tri giác, biểu tượng, tư duy, suy luận, phán đoán... Do đó khi tiến hành nghiên cứu nhận thức không thể tách rời riêng rẽ từng phần của cả một quá trình thống nhất nói trên.

Trong Tâm lý y học và Tâm thần học người ta chia quá trình nhận thức thống nhất ra từng phần để nghiên cứu cho thuận tiện và đơn giản, điều đó chưa hoàn toàn đúng đắn. Vì vậy các khái niệm riêng lẻ về cảm giác, tri giác, tư duy và nghiên cứu riêng biệt về các quá trình bệnh lý của chúng cũng chỉ là các khái niệm hết sức tương đối. Nhưng ở một chừng mực nào đó, các nghiên cứu trên đã phản ánh được những nét cơ bản của quá trình nhận thức.

1.2. KHÁI NIỆM TÂM LÝ HỌC VỀ CẢM GIÁC VÀ TRI GIÁC:

Cảm giác là sự phản ánh vào ý thức con người, các thuộc tính riêng lẻ của sự vật hiện tượng khách quan đang trực tiếp tác động vào các giác quan. Ví dụ: cảm giác mầu sắc, mùi vị, âm thanh,...

Tri giác là sự phản ánh vào ý thức con người một sự vật khách quan thống nhất, trọn vẹn, là sự phản ánh cao hơn cảm giác

Cảm giác và tri giác là đều là sự phản ánh trực tiếp, cụ thể các thuộc tính bề ngoài của sự vật, hiện tượng khách quan. Cảm giác thì phản ánh từng thuộc tính riêng lẻ còn tri giác thì phản ánh tổng thể các thuộc tính đó.

 2. Những rối loạn về cảm giác và tri giác.

2.1. TĂNG CẢM GIÁC (HYPERESTHESIA):

Tăng cảm giác là tăng khả năng thụ cảm với những kích thích tự nhiên (ngưỡng kích thích hạ thấp) mà trong trạng thái bình thường không nhận thấy. Ánh sáng bình thường cũng làm cho người bệnh hoa mắt, màu sắc của các vật xung quanh trở nên rực rỡ khác thường. Những tiếng động làm inh tai, tiếng đập cửa như súng nổ. Các mùi trở nên nồng nặc, có tính chất kích thích, ...

Hiện tượng tăng cảm giác thường gặp trong trạng thái quá mệt mỏi ở người bình thường, trạng thái suy kiệt nặng, hội chứng suy nhược thần kinh, trong một số bệnh cơ thể cấp tính và các biểu hiện ban đầu của một số bệnh loạn tâm thần cấp tính. Sự phát triển này đi trước một số trạng thái mù mờ ý thức.

2.2. GIẢM CẢM GIÁC (HYPOESTHESIA):

Giảm cảm giác là giảm khả năng thụ cảm với những kích thích tự nhiên (nói cách khác là ngưỡng kích thích tăng lên).

Tất cả mọi sự vật người bệnh tiếp thu một cách lờ mờ, không rõ rệt, xa xăm như thể nhìn qua một màn sương mù, mờ mờ, ảo ảo, không rõ hình thù.

Âm thanh nghe mờ nhạt, thiếu sự cộng hưởng, tiếng nói của những người xung quanh trở nên không có bản sắc và không rõ của ai,...

Thường gặp trong trạng thái trầm cảm và trong tổn thương đồi thị.

2.3. LOẠN CẢM GIÁC BẢN THỂ, LOẠN NỘI CẢM GIÁC (CENESTOPATHIA):

Loạn cảm giác bản thể là những cảm giác rất đa dạng, rất lạ lùng và khó tả, rất khó chịu và nặng nề trong các nội tạng. Người bệnh trở nên gò bó, nóng ran, đè nén, đau xé, trào ra, đảo lộn, ngứa ngáy, ... mà không xác định được nguyên nhân. Chúng khác với tăng cảm giác xảy ra do kích thích bệnh lý của dưới vỏ khuếch tán lên vỏ não do tăng cường các xung động từ những đầu ngoại biên của các giác quan phân tích.

Khác với giảm cảm giác là do sự hoạt động của hệ thống tín hiệu thứ  nhất bị suy yếu trong khi còn bảo tồn được tối đa hệ thống tín hiệu thứ hai. Trong khi đó loạn cảm giác bản thể là do sự ức chế hệ thống nội thụ cảm có tác dụng áp đảo và điều chỉnh của cơ quan ngoại thụ cảm.

Loạn cảm giác bản thể thường gặp trong các hội chứng nghi bệnh, trong các trạng thái trầm cảm.

2.4. ẢO TƯỞNG (TRI GIÁC NHẦM - ILLUSION):

2.4.1. Khái niệm:

Ảo tưởng là tri giác sai lệch về một sự vật hay một hiện tượng khách quan (sự vật có thật ở bên ngoài).Thí dụ: " Trông gà hoá cuốc"

Có thể gặp ảo tưởng ở người bình thường trong các điều kiện đặc biệt làm cho quá trình tri giác bị trở ngại như: ánh sáng lờ mờ, chú ý không đầy đủ, quá mệt nhọc, quá lo lắng, sợ hãi. Ngoài ra, ảo tưởng cũng còn là một hiện tượng hay gặp trong các trạng thái bệnh lý tâm thần.

2.4.2. Các loại ảo tưởng:

+ Ảo tưởng cảm xúc (affective illusion):

Xuất hiện trong các trạng thái cảm xúc bệnh lý: lo âu, sợ hãi, trạng thái  trầm cảm, hoặc trầm cảm paranoid, trạng thái hưng cảm .

Thí dụ: Bệnh nhân Trần Văn B., có hoang tưởng bị truy hại, khi thoáng thấy  bóng người qua cửa sổ, bệnh nhân co người lại vì sợ công an đến bắt ...

+ Ảo tưởng lời nói (verbal illusion):

- Ảo tưởng lời nói là tri giác sai lầm về nội dung lời nói. Bệnh nhân nghe rất rõ lời nói nhưng nghe câu này thành câu khác.

- Cần phân biệt với hoang tưởng liên hệ: Trong hoang tưởng, bệnh nhân không nghe rõ mà suy đoán câu chuyện qua thái độ của người xung quanh hoặc bệnh nhân nghe rõ ràng câu nói nhưng tìm một ý nghĩ thầm kín phía sau câu nói ấy theo trạng thái cảm xúc của mình.

+ Ảo ảnh kỳ lạ (ảo tưởng kỳ lạ - pareidolic illsion):

- Là tri giác nhầm thị giác đa dạng, sinh động, phong phú và rất kỳ lạ, xuất hiện không phụ thuộc vào cảm xúc của bệnh nhân mà ngược lại làm thay đổi cảm xúc bệnh nhân.

- Trong trường hợp có giảm trương lực hoạt động tâm thần và thụ động thì những đường hoa văn trên tấm thảm, những chỗ nứt trên tường, những hình đắp trên trần nhà,... người bệnh lại trông ra những người ăn mặc khác thường, những vị anh hùng trong chuyện thần thoại, những quái vật, những toà nhà khổng lồ, những cảnh vật sặc sỡ nhiều màu sắc.

Bênh nhân Lê Văn H. 52 tuổi, trung tá nghỉ hưu, kể: "Khi còn tại ngũ, ở đơn vị tên lửa, tôi uống rượu khá nhiều, nhưng ít khi bị say. Năm 1984, tôi bị viêm gan nên uống rượu hạn chế hơn. Năm 1990, tôi nghỉ hưu, thấy buồn, tôi lại uống nhiều rượu hơn. Lúc say rượu, tôi không đập phá gì mà chỉ nhìn cố định vào bức tường và thấy những điều rất khác lạ làm tôi uống rượu nhiều hơn. Tôi thấy rất sảng khoái vì thấy những cảnh đẹp lạ thường mà những cảnh đẹp này tôi chỉ thấy ở quán bà Tân và chỉ ngồi ở một vị trí đầu bàn như thế này, nhìn lên tường mới thấy. Khi chưa uống say, thì thấy trên tường vôi cũ kỹ, các vết rạn nứt bẩn thỉu mà sao uống say tôi lại cảm thấy chúng trở thành những nét hoa văn rất đẹp, những cô gái và những con cá vàng cùng bơi với nhau. Tôi cảm thấy vợi đi nỗi cô đơn khi vợ và con đi làm vắng nhà cả ngày". 

- Cần phân biệt ảo tưởng với sự nhận xét sai lầm và kết luận không đúng đắn. Nhận nhầm những mảnh kính vỡ do mặt trời chiếu sáng chói loà không phải là ảo tưởng, không phải nhận thức cảm tính bị đánh lừa mà là một sự phán đoán sai lầm.

- Thường gặp trong trạng thái mê sảng rối loạn ý thức của loạn tâm thần nhiễm khuẩn, nhiễm độc .

2.5. ẢO GIÁC (HALLUCINATION):

2.5.1. Một số vấn đề chung:

+ Định nghĩa ảo giác:

- Ảo giác là tri giác về một sự vật không hề có trong thực tại khách quan.

- Ảo giác là tri giác không có đối tượng.

- Ảo giác là một cảm xúc mạnh về tri giác trước kia mà không hề có một kích thích nào mới của ngoại cảnh phù hợp với nó. Đối với người bệnh, ảo giác là một tri giác có thật chứ không phải là một điều gì tưởng tượng. Trong ảo giác, người bệnh trông thấy, nghe thấy, ngửi thấy thật chứ  không phải là tưởng tượng, hình dung ra.

Thí dụ, Griesinger đã trích dẫn: " Tôi nghe thấy những tiếng nói, bởi vì tôi nghe thấy những tiếng nói.Việc ấy xảy ra như thế nào tôi không biết, nhưng những tiếng nói đó đối với tôi cũng rành rọt như tiếng nói của anh, nếu như tôi tin được những lời nói của anh là thật thì cho phép tôi tin là có thật những lời nói mà tôi nghe thấy, cảm thấy ở mức độ khác nhau".  

+ Phân loại ảo giác:

Có nhiều cách phân loại ảo giác khác nhau:

- Phân chia theo giác quan:  ảo thị, ảo thính, ảo xúc giác, ảo khứu giác và ảo giác nội tạng.

- Phân chia theo kết cấu: ảo giác thô sơ và ảo giác phức tạp.

- Phân chia theo nhận thức và thái độ của bệnh nhân đối với ảo giác:

      . Ảo giác thật (hallucination).

. Ảo giác giả (pseudo - hallucination).

Bảng 2. Phân biệt giữa ảo giác thật và ảo giác giả:

2.5.2. Các loại ảo giác:

 * Ảo giác thật (hallucination):

+ Ảo thính giác (ảo thanh): 

- Rất thường gặp.

- Ảo thanh thô sơ (akoasm): tiếng ve kêu, tiếng ù, tiếng súng, tiếng chuông...

- Ảo thanh rõ rệt (phonema): bệnh nhân nghe thấy các tiếng nói rõ rệt, nam hay nữ, tuổi nào, âm sắc cường độ ra sao, tiếng quen hoặc lạ...

 Ví dụ: bệnh nhân Vũ Văn P. 43 tuổi, thiếu tá, học viên, Học viện Chính trị kể bệnh: "Tôi ở quân khu 2 về học. Từ khi còn công tác ở đơn vị, thỉnh thoảng tôi nghe thấy tiếng vo ve trong tai, nhiều lần đã ngoáy tai đến chảy cả máu, nhưng do công việc tôi quên đi. Khi về đây học, tôi thấy tiếng vo ve hình như rõ ràng dần lên và liên tục hơn. Cách đây gần 2 tháng, tôi cứ tự nghĩ tại sao mình được động viên nhiều thế? Vì thấy có nhiều tiếng nói khuyến khích tôi cứ văng vẳng bên tai. Từ ngày 20-11-1984 đến nay, tôi thấy rõ tiếng của thiếu tướng Lựu, với giọng nói ấm áp, dễ chịu, luôn luôn khuyến khích tôi trong mọi công việc. Vì vậy, tôi làm quên cả mệt mỏi, quên cả ngày đêm, tiếng nói hoàn toàn có thật, rất rõ ràng, khi tôi đang tưới hoa ở cổng trường: " Đồng chí làm việc tốt lắm, đồng chí còn rất trẻ phải làm việc, phải trồng hoa cho tương lai, tương lai của đồng chí là cả vườn hoa này, đồng chí phải đùa dỡn với nó như những chú bướm kia kìa". Thế là tôi cứ đùa vui như một đứa trẻ, đuổi bắt các chú bướm, hôn từng nụ hoa, không quan tâm gì đến mọi người ở xung quanh mình. Hiện nay tiếng nói không còn nữa, nhưng tôi vẫn khẳng định là có thật".

- Nội dung của ảo thanh: rất đa dạng, có thể bàng quan, đe doạ báo trước một điều dữ, chế nhạo,  cảnh báo trước, tiên đoán. Tiếng nói có thể là cùng một tiếng, có thể phát ra những tiếng riêng" Tiếng gọi" hay nói một mình, nói tay đôi, hay nhiều tiếng nói về những hành động trong dĩ vãng,...

 - Tiếng nói có thể trực tiếp với bệnh nhân, hoặc nhiều tiếng nói với nhau về bệnh nhân, tiếng nói có thể bình phẩm (ảo thanh bình phẩm) hoặc ra mệnh lệnh bắt buộc bệnh nhân phải thực hiện (ảo thanh ra lệnh) thường là hành động nguy hiểm như nhảy nhà lầu, lao vào ô tô, giết người, ...

Ví dụ: bệnh nhân Nguyễn Thị Như M. 19 tuổi, khu tập thể Kim Liên, Hà Nội kể: “Cháu không bị gì cả, chỉ rất khó chịu vì luôn luôn có tiếng nói của cụ già chừng 70-75 tuổi, giọng nói còn rất rắn giỏi, văng vẳng bên tai mà nói rằng:"Cháu nhất định phải chết, vì đời trước tổ tiên cháu mắc nợ với trời phật".Cháu đã nói với mẹ và cháu đã được điều trị ngoại trú ở bệnh viện Bạch Mai. Bệnh đã ổn định, nhưng chỉ dừng thuốc một tuần, tiếng nói lại xuất hiện, vẫn tiếng nói của ông già như cũ. Cách đây khoảng 3 tuần, tiếng nói xuất hiện dồn dập hơn và yêu cầu cháu phải nhảy xuống sông Hồng mà chết, thế là cháu chạy một mạch thẳng ra bến phà Đen rồi nhảy xuống sông, cháu không còn suy nghĩ nào khác. Rất may, cháu được cứu thoát và được đưa vào đây điều trị.  Cháu cảm ơn các chú đã làm sốc điện cho cháu hết tiếng nói rồi. Bây giờ, cháu cảm thấy rất thoải máí".

Có thể gặp ảo thanh trong nhiều loại bệnh tâm thần khác nhau: rối loạn stress, tâm thần phân liệt,...

 + Ảo thị giác:

 - Ảo thị giác hay gặp trong lâm sàng, chỉ sau ảo thanh và thường kết hợp với ảo thanh.

        - Ảo thị thường xuất hiện khi quá trình tri giác bị trở ngại như rối loạn ý thức (mê sảng, mê mộng).

- Nội dung ảo thị rất đa dạng: hình ảnh có thể rõ rệt hoặc mơ hồ; có thể là hình ảnh tĩnh hoặc động, thường xuyên thay đổi dưới nhiều hình thức đa dạng như trên sân khấu hoặc màn ảnh (ảo giác giống sân khấu); có thể phát sinh những hình ảnh đơn độc một sự vật, một bộ phận của cơ thể (ảo giác đơn dạng); có thể một đám đông, một bầy thú dữ, những sinh vật kỳ quái (ảo giác đa dạng); hình ảnh có thể quá to (ảo thị khổng lồ-macroptic hallucination) hoặc quá nhỏ (ảo thị tí hon-microptic hallucination),...

- Thái độ của bệnh nhân có thể say mê, sợ hãi, khiếp đảm hoặc bàng quan trước ảo thị.

Ví dụ: bệnh nhân Hoàng Sĩ Kh. 56 tuổi, thượng tá, Ban tham mưu, Quân khu 4 kể: "Tôi uống rượu thường xuyên, đã 8-9 năm nay, vẫn khoẻ mạnh. Tự nhiên, tôi cảm thấy nặng nề và nhiều khi thấy tức ở vùng gan. Tôi đi khám bệnh, làm siêu âm gan, được chẩn đoán là xơ gan giai đoạn 2. Bệnh viện quân khu chuyển tôi ra đây điều trị tại khoa tiêu hoá. Vì không có điều kiện, hơn nữa các bác sĩ khuyên không uống rượu. Bỏ rượu được 3 ngày, tôi cảm thấy thèm, nhưng cố gắng không uống, không ngủ được, người cảm thấy bồn chồn, tự nhiên vật vã và không biết gì nữa. Chuyển xuống khoa này mà tôi cũng chẳng hay biết gì, tôi thực sự  mê man, đi lại, tiểu tiện không tự chủ và tôi nhìn thấy giường của tôi bị ướt, mặc dù trời lúc đó đang nắng to, tôi phải đi giặt chiếu, đồng thời thấy những con giun bò lổm ngổm ở dưới sàn nhà. Những chú giun cứ ngóc đầu lên trông ghê rợn và những cái lá cây sao mà nhiều sâu đen đến thế. Một lần nữa, tôi yêu cầu phải thu dọn, mọi người ngơ ngác, ngạc nhiên và sau đó cười ồ lên".

- Phát sinh hình ảnh ảo thị thường là bên ngoài trường thị giác (ảo giác ngoài thị trường).

- Ảo thị giác có thể gặp trong nhiều bệnh rối loạn tâm thần khác nhau: bệnh rối loạn tâm thần cấp tính, nhiễm độc, trạng thái cai rượu, TTPL thể căng trương lực,...

+ Ảo xúc giác:

- Ít gặp hơn ảo thanh và ảo thị giác. 

- Nội dung đa dạng: có thể là các cảm giác ngoài da như bỏng buốt, kim châm, côn trùng bò, có thể là các cảm giác bất thường trong nội tạng.

- Thường gặp trong nhiễm độc hoặc hội chứng cai rượu, thuốc phiện; trong hoang tưởng nghi bệnh.

+ Các loại ảo khứu và ảo vị giác:

- Rất ít gặp trong thực tiễn lâm sàng và thường hay đi đôi với nhau như mùi bẩn thỉu, hôi thối, ghê tởm.

 - Thường gặp trong các loạn tổn thương thực thể não theo định khu khác nhau (u não, nhiễm độc,...).

+ Ảo giác nội tạng (visceral hallucination):

- Nội dung rất phức tạp: bệnh nhân thấy các sinh vật, dị vật trong cơ thể như đỉa ở trong tai, rắn trong bụng, ếch trong dạ dầy...

- Khó phân biệt ảo giác nội tạng với loạn cảm giác bản thể. Cảm giác bản thể là những cảm giác nặng nề không cụ thể, còn ảo giác bao giờ cũng cụ thể và phát sinh ở một nơi nào trên cơ thể.

 * Ảo giác đặc biệt:

+ Ảo thanh cơ năng (functional hallucination): xuất hiện đồng thời với âm thanh có thực bên ngoài cho đến khi nó hết tác động. Rất dễ nhầm với ảo tưởng. Ảo tưởng xuất hiện khi có tác nhân kích thích thực tế. Trái với ảo tưởng, sự phản ánh đối tượng có thật trong ảo giác cơ năng không hoà lẫn với các biểu tượng

bệnh tật mà tồn tại song song với chúng.

+ Cảm giác biến hình (metamorphopsia): là những rối loạn tâm thần giác quan, những cảm giác sai lầm về độ lớn và hình dạng của các vật trong không gian. Những cảm giác sai lầm về các vật này thường kèm theo sự biến đổi tri giác về khoảng cách.

+ Ảo giác lúc giở thức giở ngủ (hypnogical hallucination): là những hình ảnh phát sinh không theo ý muốn trước lúc ngủ, khi nhắm mắt và ở chỗ tối. Hình ảnh rất đa dạng, lạ lùng, kỳ quái không giống các đối tượng thực tế.

 * Ảo giác giả (pseudo - hallucination):

.+ Ảo thanh giả:

- Ảo thanh giả là dạng  ảo giác giả hay gặp nhất trong lâm sàng.

- Nội dung của ảo thanh giả rất đa dạng, đáng chú ý là có bệnh nhân thấy như tư duy mình vang lên thành tiếng, bị bộc lộ.

- Ảo thanh giả là bộ phận chính của hội chứng tâm thần tự động và là tiêu chuẩn hàng đầu để chẩn đoán bệnh TTPL theo ICD-10F.

+ Ảo giác giả vận động:

 Bệnh nhân thấy hành động của mình như được làm sẵn, có người nào đó mượn tay chân mình làm một hành động gì đó, mượn miệng mình nói liên tục mà bản thân họ không kiềm chế được.

+ Các loại ảo giác giả khác:

Ít gặp trong lâm sàng tâm thần.

2.6. CÁC RỐI LOẠN TÂM LÝ - GIÁC QUAN (PSYCHOSENSORIAL DISORDERS):

Rối loạn tâm lý giác quan gần giống tri giác nhầm nhưng chúng bền vững và dai dẳng hơn. Người ta chia rối loạn tâm lý giác quan thành hai loại.

2.6.1. Tri giác sai thực tại (derealization):

+ Là tri giác sai lầm về một vài  thuộc tính vốn có nào đó, ví dụ như: kích thước, trọng lượng, mầu sắc của thực tại khách quan....

+ Tri giác loạn hình (dysmorphopsia): hình ảnh về sự vật siêu vẹo, xoắn vặn.

+ Tri giác biến hình (metamorphopsia): sự vật to ra (macropsia) hay sự vật nhỏ lại (micropsia).

2.6.2. Giải thể nhân cách (depersonalization):

 + Là rối loạn sơ đồ cơ thể. Bệnh nhân tri giác sai về vị trí cơ thể mình: tay dài ra, mũi ở gáy, không có tim, cơ thể nhẹ như bông...

+ Các rối loạn tâm lý giác quan thường gặp trong tổn thương thực thể não, trong nhiễm độc các chất độc tâm thần: mescalin, LSD25...