Giỏ hàng

LIỆU PHÁP TÂM LÝ

1. Một số vấn đề chung.

 Có thể nói liệu pháp tâm lý đã xuất hiện từ rất sớm trong xã hội loài người, trước cả  khi Y học ra đời. Khi đó, mặc dù con người chưa có được quan niệm đầy đủ về sức khoẻ cũng như­ về bệnh tật song người ta cũng đã có thể chữa bệnh bằng niềm tin. Lẽ đương nhiên phương thức chữa bệnh như vậy mang tính chất tôn giáo, mê tín hoặc kinh nghiệm.

Mãi đến thế kỷ thứ XVIII, khi F.Mesmer (1734 – 1815) - một bác sĩ người Đức, sáng lập ra lý thuyết thôi miên, liệu pháp tâm lý mới được quan tâm từ góc độ khoa học. Tuy nhiên liệu pháp tâm lý chỉ thực sự phát triển từ cuối thế kỷ thứ XIX trở lại đây. Nói như vậy bởi ngay từ đầu, luận điểm về “thể lỏng từ tính động vật” của Mesmer, đã bị Hội đồng khoa học hoàng gia Pháp phản đối, coi đó như là sự bịp bợp. Phải hơn một thế kỷ sau, năm 1882, Hội đồng này mới công nhận sự ám thị – cốt lõi của lý thuyết Mesmer – là một phương tiện chữa bệnh khoa học.

Cho đến nay, liệu pháp tâm lý không chỉ dừng lại trong lĩnh vực Tâm thần học. Nó đã thâm nhập vào tất cả các bộ môn lâm sàng. Không những thế, liệu pháp tâm lý  còn vượt ra ngoài khuôn khổ của các cơ sở điều trị nội trú. Ở nhiều nước, người ta đã thành lập các trung tâm liệu pháp tâm lý dành cho bệnh nhân điều trị ngoại trú hoặc sử dụng liệu pháp tâm lý trong hoạt động tư­ vấn tâm lý-xã hội khác nhau như t­ư vấn về hôn nhân, gia đình, giáo dục con cái, người cao tuổi,...

Mặc dù vậy, lâm sàng tâm thần và trước hết là những rối loạn tâm căn vẫn là đối tượng chính của liệu pháp tâm lý. Đối với từng bệnh và trong từng trường hợp, liệu pháp tâm lý có thể được sử dụng như một phương pháp chủ đạo hoặc củng cố.

1.1. Cơ sở lý luận:

 Trước hết cần phải khẳng định rằng không có một cơ sở lý luận chung nào cho liệu pháp tâm lý. Mặc dù liệu pháp tâm lý vẫn được coi là một lĩnh vực của y học thực hành, song nó không thể phát triển, nếu không có cơ sở lý luận của nó là Tâm lý học. Từ đầu thế kỷ thứ XX trở lại đây, trong Tâm lý học đã xuất hiện nhiều trường phái, trong mỗi trường phái lại có thể có nhiều hướng đi khác nhau. Mỗi trường phái, mỗi hướng đi như vậy đều muốn đem ứng dụng lý luận của mình vào thực tiễn. Liệu pháp tâm lý chính là lĩnh vực được nhiều trường phái quan tâm.

Không kể Mesmer, Người có công to lớn trong việc phát triển liệu pháp tâm lý chính là S.Freud. Ông là người đã hướng các nghiên cứu tâm lý học vào vô thức, vai trò của vô thức trong sự xuất hiện và diễn biến của bệnh. Theo ông, các nhu cầu bản năng thầm kín, trong đó chủ yếu là bản năng tính dục bị chèn ép trong lĩnh vực vô thức. Những nhu cầu mang tính tự nhiên này luôn đòi được thoả mãn. Những đòi hỏi như vậy không phù hợp với hiện thực, với các chuẩn mực đạo đức xã hội nên vì thế mà chúng bị kìm nén, bị giam giữ trong vô thức. Xung đột tất yếu phải xảy ra. Rối loạn tâm thần (trước hết là rối loạn tâm căn) chính là một trong cách giải quyết không hợp lý các xung đột đó.

Vấn đề là ở chỗ khi bị bệnh, người bệnh không thể ý thức được nguyên nhân gây bệnh. Nhiệm vụ của người thầy thuốc, cụ thể là nhà phân tâm, phải phát hiện được điều gì bị dồn nén, bị chèn ép. Cái bị dồn nén chèn ép đã có thể được nhận diện qua liên tưởng tự do, qua nội dung của các giấc mơ, những việc làm nhỡ, những điều bị quên,... của người bệnh. Một khi nguyên nhân đã được soi sáng trên bình diện ý thức thì xung đột cũng bị hoá giải và các triệu chứng bệnh cũng tan biến.

Không tỏn thành luận điểm cực đoan của Freud về tình dục, rất nhiều nhà tâm lý chỉ tiếp nhận một phần phân tâm. Xuất hiện một loạt các dạng liệu pháp tâm lý mới. Để phân biệt với phân tâm cổ điển (psychoanalysis), các dạng liệu pháp tâm lý này được tập hợp với cái tên analytical therapies (các liệu pháp phân tích).

Cũng trong thế kỷ thứ XX, ngoài Phân tâm học, trong Tâm lý học còn xuất hiện nhiều trường phái khác, ví dụ như Tâm lý học hành vi, Tâm lý học nhân văn, Tâm lý học hiện sinh,... Mỗi trường phái đều có những ứng dụng trong lĩnh vực điều trị. Do vậy, ngày càng xuất hiện dạng liệu pháp tâm lý, thậm chí được thiết kế dựa trên không chỉ một mà là một số lý luận khác nhau. Có những dạng vừa sử dụng kỹ thuật phân tích tâm lý lại vừa sử dụng cả những kỹ thuật hành vi... Theo Kazdin (1994), cho đến nay đã có khoảng 400 dạng liệu pháp tâm lý dành cho người lớn và khoảng 200 dạng dành cho trẻ em.

1.2. Phân loại:

1.2.1. Phân loại theo sự ảnh hưởng của liệu pháp tâm lý lên người bệnh:

+ LPTL gián tiếp.

+ LPTL trực tiếp.

1.2.2. Theo số lượng bệnh nhân trong một buổi thực hiện:

+ LPTL cá nhân.

+ LPTL nhóm.

1.2.3. Theo tính chất điều trị:

+ LPTL bệnh sinh nhằm giải quyết nguyên nhân gây bệnh.

+ LPTL triệu chứng chỉ nhằm xóa bỏ một hoặc một số triệu chứng của bệnh.

1.2.4. Theo mục đích điều trị:

+ LPTL củng cố.

+ LPTL điều trị.

1.2.5. Theo dạng hoạt động:

+ LPTL trò chơi.

+ Liệu pháp hành vi.

+ Liệu pháp nghệ thuật.

- Tạo dùng một vở kịch tâm lý.

- Liệu pháp âm nhạc.

- Liệu pháp hội hoạ.

- Liệu pháp điêu khắc,...

2. Một số phương pháp của liệu pháp tâm lý.

2.1. Những phương pháp dựa trên kỹ thuật thuyết phục và ám thị:

2.1.1.Giải thích hợp lý:

 Giải thích hợp lý là dùng những lời lẽ logic để giải thích cho bệnh nhân, giúp họ điều chỉnh lại các mối quan hệ và hệ thống thái độ của nhân cách cho phù hợp.

Giải thích hợp lý là một trong những phương pháp được sử dụng nhiều, bởi lẽ nó thường được áp dụng rất rộng rãi. Thường giải thích hợp lý được thực hiện theo các bước:

LPTL triệu chứng.

¨ Chuẩn bị:

Để tiến hành một buổi giải thích hợp lý, bác sĩ phải có chiến lược, kế hoạch cụ thể. Chiến lược này chỉ được hình thành sau khi đã nắm khá vững về bệnh nhân.

Ngoài các cứ liệu về bệnh sử (qua bệnh án), bác sĩ cần phải có được những thông tin cần thiết nhằm phác hoạ nên chân dung tâm lý-nhân cách của bệnh nhân như tuổi, giới, tình trạng hôn nhân, văn hoá, nghề nghiệp, tính cách, hệ thống thái độ hành vi trong các hoàn cảnh xã hội khác nhau và năng lực chung, ...

¨ Tạo dùng thái độ hợp tác, tin tưởng của bệnh nhân:

Giải thích hợp lý được thực hiện dưới dạng một buổi trò chuyện. Khi bước vào buồng bác sĩ, thường bệnh nhân có tâm lý sẵn sàng trả lời các câu hỏi của bác sĩ về bệnh. Thậm chí có những bệnh nhân chuẩn bị đưa những thông tin để khẳng định chẩn đoán của họ và dự đoán tiên lượng.

Tuy nhiên, để nắm được quyền chủ động và không để buổi nói chuyện mang tính chất hỏi-đáp, trước hết hóy trò chuyện với bệnh nhân về những chủ đề mà bệnh nhân có nhiều hứng thú. Có thể đề nghị bệnh nhân kể về những thành tích, sở thích nào đó của bệnh nhân.

2.2. Liệu pháp tâm lý phân tích:

2.2.1. Liệu pháp phân tâm cổ điển:

Phân tâm  chính là phương pháp do Freud sáng tạo ra sau khi ông thấy rằng bằng thôi miên không giải quyết được hết các vấn dề rối loạn tâm lý.

Liệu pháp phân tâm cổ điển của Freud được thực hiện dưới dạng trò chuyện mở, không định hướng, không gò bó. Nhiệm vụ chính của phân tâm  là đưa vào trường ý thức để làm sáng tỏ những ham muốn, nhu cầu dục vọng vô thức bị kìm hãm. Theo Freud, chính những ham muốn, dục vọng này là nguyên nhân của những rối loạn tâm căn. Một khi những nguyên nhân gây bệnh đã được sáng tỏ ở ý thức thì trạng thái bệnh lý cũng được giải quyết.

Các kỹ thuật chính của phân tâm cổ điển bao gồm: liên tưởng tự do, phân tích nội dung các giấc mơ, kỹ thuật chuyển di.

¨ Liên tưởng tự do:

Người bệnh ở tư thế nằm ngả người trên ghế. Nhà phân tâm ngồi phía đầu ghế nhưng ở ngoài tầm mắt của người bệnh. Người bệnh được yêu cầu nói tất cả các suy nghĩ hiện thời, đang diễn ra mà không cần để ý đến những gì đã làm trong cuộc sống. Từ những liên tưởng tản mạn, tự do, nhà phân tâm sẽ chắp nối để tìm ra nguyên nhân thực bị dồn nén trong vô thức.

¨ Phân tích giấc mơ:

Cũng là một trong những kỹ thuật rất được coi trọng của phân tâm cổ điển. Theo lý xung vốn bị chèn ép khi thức, được xâm nhập vào lĩnh vực ý thức của người ngủ. Tuy nhiên do tính "nguy hiểm" nên những ham muốn này không xuất hiện trong dạng nó vốn có mà phải dưới dạng tượng trưng (symbol) ví dụ: một phụ nữ bị quấy rối tình dục đã mơ thấy những người man rợ tấn công, lao những ngọn giáo nhọn hoắt về phía mình. Ngọn giáo - theo phân tâm lý giải - chính là biểu hiện của bộ phận sinh dục nam.

Chính sự lý giải các biểu tượng này của phân tâm cổ điển là một trong những vấn đề gây nhiều tranh cãi nhất.

¨ Kỹ thuật chuyển di:

Đương thời, Freud nhận thấy thỉnh thoảng người bệnh lại thể hiện tình cảm đối với ông một cách khác thường. Ví dụ: một bệnh nhân cao tuổi hơn Freud lại cư xử như đứa trẻ trong buổi trị liệu. Mặc dù những hành động này thường là tích cực và đáng yêu song cũng nhiều lần thể hiện sự thù địch.

Qua phân tích, Freud nhận thấy đây là những di chứng còn sót lại trong quan hệ của người bệnh với bố mẹ của mình trong thời kì thơ ấu. Trong các buổi trị liệu, Freud với t­ cách là một thầy thuốc, cũng được xem như là nhân vật quan trọng. Do đó những xung đột tâm căn của bệnh đã được "chuyển di" sang cho thầy thuốc.

Như vậy bằng cách tạo ra sự "chuyển di", những xung động bệnh lý vô thức bị kìm nén sẽ được giải toả.

Bên cạnh kỹ thuật "chuyển di", Freud cũng đã lưu ý đến hiện tượng chuyển di ngược, khi thầy thuốc không kiểm soát được những vấn đề của mình và người bệnh lại trở thành "địa chỉ" cho sự chuyển di các vấn đề đó.

¨ Kỹ thuật phân tích:

Đây là bước giúp cho người bệnh đối mặt với những vấn đề của mình sau khi thầy thuốc đã có các cứ liệu thông qua liên tưởng tự do, phân tích nội dung giấc mơ. Bác sĩ phân tâm phải chỉ rõ cho người bệnh những cơ chế tự vệ, ý nghĩa của các giấc mơ, cảm giác, ý nghĩ và hành động của họ. Việc phân tích này phải được thực hiện một cách chu đáo, từ tốn. Không nên quá vội vàng bởi lẽ người bệnh có thể không chấp nhận.

2.2.2. Phân tích cái " Tôi":

Sau khi Freud qua đời, Phân tâm với tư­ cách là cơ sở của liệu pháp tâm lý đã có những thay đổi đáng kể sang hướng phân tích cái "Tôi" (Ego). Nổi lên là các tác giả nh­ư: K.Horney (1942), A.Freud (1946), E.Erikson (1950), D.Rapaport (1951) và Hartmann (1958). Mặc dù đương thời, Freud không quên sự tác động qua lại giữa cơ thể và môi trường, tuy nhiên về cơ bản, theo quan điểm của ông, hoạt động của con người được thúc đẩy bởi những động cơ bên trong.

Những học trò của Freud, như đề cập ở trên, lại nhấn mạnh đến khả năng của con người kiểm soát môi trường và lựa chọn thời gian, phương tiện để thoả mãn những nhu cầu bản năng nhất định. Như vậy dưới góc độ tiếp cận này, con người được xem xét với t­ư cách cái "Tôi" (Ego) hơn là cái "Nó" (Id).

Điểm quan trọng của phân tích cái "Tôi" là phân tích hệ thống chức năng của cái "Tôi", trước hết là của ý thức, khả năng kiểm soát cả bản năng và cả môi trường bên ngoài. Những khả năng và chức năng này mang tính bẩm sinh, được phát triển thông qua kinh nghiệm sống. Do vậy phân tích cái "Tôi" cũng ủng hộ ý tưởng phân tích sâu những nguyên nhân của hành vi hiện tại nằm trong tiền sử thời thơ ấu như của Freud. Đây chính là cái mà các học trò của Freud tiếp nhận và đưa vào phân tích cái "Tôi".

2.2.3. Liệu pháp động thái rút gọn:

Với phương pháp phân tâm cổ điển, quá trình điều trị có thể kéo dài nhiều tháng, thậm chí hàng năm. Để rút ngắn quá trình này, một số tác giả mà bắt đầu là Ferenzy (1920) và sau đó là Alexander và French (1946) đề xuất hình thức rút gọn nhằm đẩy nhanh quá trình điều trị.

Liệu pháp động thái rút gọn, về cơ bản vẫn dựa trên nền tảng lý luận của Phân tâm học về các rối loạn tâm thần, về quan hệ chuyển di,... Tuy nhiên, quá trình điều trị chỉ tập trung vào vấn đề chủ yếu của người bệnh (do vậy liệu pháp này còn được gọi là liệu pháp cục bộ).

¨ Khởi đầu:

Ngay từ buổi đầu của liệu pháp động thái rút gọn, thầy thuốc phải hoạt động tích cực hơn so với phân tâm cổ điển. Bác sĩ phải chủ động khơi gợi , hướng dẫn chứ không thụ động ngồi nghe và chờ chuyển di.

¨ Nội dung chính được tập trung vào vấn đề cốt lõi nhất:

Mọi nỗ lực đều hướng đến việc cùng với bác sĩ làm sáng tỏ những vấn đề hiện thời, kinh nghiệm của quá khứ.

Theo Koss và Shiang (1994), nội dung chính của liệu pháp này nên tập trung vào những vấn đề sau:

+ Đánh giá những chiều hướng cần được giải quyết sớm.

+ Làm cho bệnh nhân hiểu rõ rằng liệu pháp được thực hiện trong một khoảng thời gian nhất định. Tình trạng phải được cải thiện sau một số buổi (có thể từ 6- 25 buổi).

+ Mục tiêu phải cụ thể và phải tập trung vào việc cải thiện những triệu chứng tồi tệ nhất của người bệnh, giúp cho họ hiểu cái gì đang diễn ra với họ, nâng cao khả năng tự đối phó của họ đối với những vấn đề cuộc sống.

+ Sự phân tích tập trung chủ yếu vào những vấn đề, những hành vi hiện tại của người bệnh, không quá quan tâm tới những vấn đề quá khứ.

+ Không khuyến khích phát triển chuyển di tâm căn. Tuy nhiên có thể chấp nhận được một số chuyển di dương tính sang thầy thuốc nhằm cổ vũ người bệnh tuân thủ theo lời khuyên của thầy thuốc.

+ Phải hiểu rằng liệu pháp tâm lý không phải là sự chăm sóc chung chung. Nó nhằm mục đích giúp đỡ người bệnh học cách đối phó tốt hơn với những tác nhân gây stress của cuộc sống .

2.2.4. Liệu pháp liên nhân cách:

Là một dạng rút gọn của liệu pháp phân tích cái "Tôi", liệu pháp liên nhân cách nhấn mạnh đến sự tác động qua lại giữa người bệnh và môi trường xung quanh. Một bác sĩ tâm thần người Mỹ là H.Sullivan. ông đã phát triển liệu pháp liên nhân cách và cho rằng: vấn đề cơ bản của người bệnh là họ tiếp nhận một cách sai lệch thực tại. Sự sai lạc này bắt nguồn từ những quan hệ nhân cách thời thơ ấu, chủ yếu là quan hệ với bố mẹ.

Tuy nhiên khác với Freud, Sullivan cho rằng thầy thuốc không phải là "người quan sát trong cuộc" để qua đó người bệnh "chuyển di" tâm căn mà giống như một nhà khoa học - một bộ phận vô hình trong quá trình nghiên cứu.

Sau Sulivan, liệu pháp liên nhân cách vẫn được nhiều tác giả phát triển tiếp như­: Wachtel (1977, 1982), Klerman, Weissman (1984), Koss Shiang (1994),...

2.3. Liệu pháp nhân văn và liệu pháp hiện sinh:

 Liệu pháp nhân văn và Liệu pháp hiện sinh còn được gọi là những liệu pháp thực nghiệm. Cũng giống như phân tâm, nhóm liệu pháp này tập trung vào nội tâm. Luận điểm chính, làm cơ sở của nhóm liệu pháp này là những rối loạn hành vi có thể được chẩn trị bằng cách làm tăng khả năng nhận thức của cá nhân về những động cơ, nhu cầu.

2.3.1. Liệu pháp khách hàng là trung tâm của  Carl Rogers:

Từ kinh nghiệm lâm sàng và giảng dạy đại học vào những năm 40-50 của thế kỷ 20, Rogers đã xây dựng lý luận về liệu pháp tâm lý.

¨ Những luận điểm chính của Rogers là:

+ Chỉ có thể hiểu con người khi đặt mình vào vị trí của người đó, cảm nhận và trải nghiệm từ thế giới hiện tượng của họ. Cần phải hiểu cách mà cá nhân trải nghiệm sự kiện chứ không phải là bản thân sự kiện. Đối với mỗi con người đều có một thế giới riêng, qui định hành vi và tạo nên tính riêng biệt của họ.

+ Những người khoẻ mạnh ý thức được hành vi của mình.

+ Ngay từ ban đầu, người khoẻ mạnh đã là người tốt và hoạt động có hiệu quả. Họ trở lên kém hiệu quả là do những tác động sai lầm.

+ Người khoẻ mạnh luôn hoạt động có mục đích. Họ không phản ứng thụ động đối với môi trường xung quanh hoặc đối với những động cơ xa lạ. Họ là những người tự điều chỉnh.

+ Thầy thuốc không được mổ xẻ những sự kiện của cá nhân. Họ phải sáng tạo ra những điều kiện thuận lợi chi việc khách hàng tự đưa ra quyết định. Khi con người không bị bận tâm bởi những đánh giá, yêu cầu của người khác, họ sẽ sống theo xu hướng tự thể hiện.

Cũng theo Rogers (1951), người thầy thuốc cần phải có 3 phân chất cơ bản: sự chân thành, sự quan tâm tích cực không gượng ép và sự thông cảm.

2.3.2. Liệu pháp hiện sinh:

Dòng phái Tâm lý học Hiện sinh xuất hiện vào những năm 50 của thế kỷ thứ XX.

TLH Nhân văn và TLH Hiện sinh có nhiều điểm giống nhau. Tuy vậy nếu TLH Nhân văn như của Rogers phát triển mạnh ở Mỹ thì TLH Hiện sinh lại xuất phát từ Châu Âu và bắt đầu từ các nhà triết học nh­: Sartre, Kierkegaard  và Heidegger hoặc từ các nhà Tâm thần học nh­: Binswanger và Boss ở Thuỵ Sĩ, V. Frankl ở áo.

Giống như TLH Nhân văn, các quan điểm của TLH Hiện sinh cũng nhấn mạnh đến sự phát triển cá nhân. Tuy nhiên nếu TLH Nhân văn nhấn mạnh đến bản chất tốt đẹp của con người thì TLH Hiện sinh lại cho rằng ở mỗi con người đều có sự lo âu, bất an trong cuộc sống, nghề nghiệp xã hội. Tất cả điều này lại ảnh hưởng đến sự tồn tại hiện sinh của cá nhân.

Cá nhân, theo TLH Hiện sinh, là tổng số các sự lựa chọn chính của con người đó. Chỉ có thể hiểu được những khó khăn trong sự lựa chọn bằng cách thăm dò kinh nghiệm. Nhiệm vụ của người thầy thuốc là phải cổ vũ, giúp đỡ cho người bệnh để họ tự khám phá về hành vi, cảm giác về những mối quan hệ và về những gì có ý nghĩa trong cuộc sống. Thầy thuốc cũng giúp cho người bệnh xác định được rõ những lựa chọn trong quá khứ  và hiện tại, tuy nhiện những lựa chọn hiện tại được xem như là quan trọng nhất.

Một mục đích khác nữa của liệu pháp hiện sinh là nhằm giúp cho người bệnh tạo dựng mối quan hệ chân thành, tin cậy, tự nhiên đồng thời cũng xác định riêng về cơ bản con người là độc lập (cụ đơn). Con người phải tự mình sáng tạo sự tồn tại/ hiệu sinh của chính mình trong thế giới này.

2.4. Liệu pháp hành vi:

Cơ sở lý luận của liệu pháp hành vi chính là TLH Hành vi, nguyên lý chung của liệu pháp hành vi có thể được biểu thị qua sơ đồ sau:

Tình huống ban đầu: S ---> R1

Sau can thiệp:           S ----> R2

Như vậy nếu liệu pháp phân tích, nhân văn và hiện sinh đi sâu vào những v­ướngg mắc tâm lý bên trong của người bệnh thì liệu pháp hành vi lại quan tâm đến những hành vi lệch chuẩn. Cùng là một dạng tình huống, song nếu S gây ra một hành vi lệch chuẩn (R1) thì thầy thuốc phải can thiệp sao cho sau đó cũng hoàn cảnh/ kích thích S đã tạo ra được hành vi R2 phù hợp.

Trên nền nguyên tắc chung của TLH Hành vi, đến nay đã xuất hiện nhiều dạng liệu pháp khác nhau.

Dưới đây chỉ là một số trong những liệu pháp đó:

2.4.1. Giải cảm ứng:

Liệu pháp giải cảm ứng gắn liền với J.Wolpe một trong những người đi đầu của liệu pháp hành vi. Có 2 cơ sở chính để Wolpe xây dựng liệu pháp sau cảm ứng của mình.

- Những kỹ thuật mà M.Jones (1928) sử dụng nhằm khắc phục chứng sợ thỏ ở một cậu bé.

- Những qui trình của E.Jacobson (1929). Theo Jacobson, trạng thái cảm xúc bền vững của con người, ví dụ như­: lo âu, có thể bị ức chế đáng kể nếu chủ thể ở trong trạng thái thư giãn sâu.

Nhiều bệnh nhân của Wolpe có trạng thái sợ không phải là một vật gì cụ thể mà là một hiện tượng như sợ bị chỉ trích, phê phán trong công việc, sợ bị thất bại trong cuộc sống,...

¨ Kỹ thuật của Wolpe được thực hiện qua từng bước sau:

+ Đưa người bệnh vào trạng thái thư giãn sâu

+ Yêu cầu người bệnh tưởng tượng dần từng tình huống gây ra sợ hãi. Buổi đầu là những tình huống gây ít sợ nhất.

+ Dừng lại quá trình tưởng tượng ngay khi bắt đầu xuất hiện hiện tượng sợ.

Các buổi sau vẫn được tiến hành theo qui trình trên, với tưởng tượng tình huống gây sợ tăng dần. Nếu cảm giác sợ do tưởng tượng tái tạo lại quá mạnh, ức chế thư giãn thì người bệnh được yêu cầu tưởng tượng ở mức độ nhẹ hơn.

Có một số tác giả (Homes, 2000) gọi đây là kĩ thuật bộc lộ/ tiếp xúc từ từ, có kiểm soát.

2.4.2. Liệu pháp cảm xúc hợp lý của Ellis:

Nếu chúng ta cứ thầm nhắc đi nhắc lại một từ nào đó nhiều lần thì sẽ xuất hiện hiện tượng mà Tâm lý học gọi là lạ nghĩa từ. Theo Ellis, nếu thầm nhắc đi nhắc lại một câu thì có thể gây ra phản ứng cảm xúc nhất định. Cũng theo nguyên lý đó mà những niềm tin không hợp lý dẫn đến các phản ứng cảm xúc không hợp lý. Ví dụ như­: quá dằn vặt về những hạn chế của mình hoặc những tham vọng quá lớn.

Nhiệm vụ chính của nhà liệu pháp là phải vô hiệu hoá những ý nghĩ, niềm tin bất hợp lý bằng cách thăm khám, kiểm tra một cách logic.

Sau khi nắm được vấn đề của người bệnh, Thầy thuốc trao đổi với người bệnh về những nét cơ bản của liệu pháp cảm xúc hợp lý sao cho người bệnh hiểu và chấp nhận. Tiếp đó thầy thuốc dẫn dắt người bệnh đi dần vào từng khía cạnh của vấn đề phức tạp, chỉ ra những điều không có cơ sở, không hợp lý.

Sau khi chỉ ra những yếu tố không hợp lý đó thầy thuốc chuyển qua việc hướng dẫn người bệnh thay đổi các suy nghĩ  không  hợp lý bằng những đối thoại nội tâm giúp cho thanh thản hơn. Thậm chí Ellis còn tranh luận, dỗ dành, đựa vui với người bệnh.

2.4.3. Liệu pháp nhận thức Beck:

Liệu pháp nhận thức của Beck dựa trên lý thuyết của ông về trầm cảm (Beck, 1967, 1985, 1987).

Theo Beck, những người bị trầm cảm là do ngay từ thuở nhỏ hoặc tuổi thiếu niên họ đã có những kinh nghiệm âm tính về sự mất mát (người thân, ví dụ như­: cha mẹ), về tai hoạ, sự phản đối của bạn bố cùng tuổi, phê bình của thầy, cô giáo hoặc thái độ trầm nhược, yếu đuối của cha mẹ.

Mọi người đề có thể có những kinh nghiệm như vậy song ở người trầm cảm, những kinh nghiệm này luôn xuất hiện và thúc đẩy các hoạt động của họ trong bất kì tình huống nào. Mặt khác những kinh nghiệm âm tính này lại luôn được củng cố mỗi khi gặp những cản trở về nhận thức. Thay vì việc khắc phục những cản trở này, người bệnh lại chuyển sang tiếp nhận một cách sai lệch hơn thực tiễn.

Nhiệm vụ trọng tâm của liệu pháp tâm lý nhận thức, theo Beck, chính là cung cấp cho người bệnh những kinh nghiệm, hiểu biết, giúp họ điều chỉnh những sai lệch về nhận thức, theo hướng phù hợp. Động viên, cổ vũ những người quá bi quan với thất bại, rằng những điều này là đáng tiếc song không phải vì thế mà đi đến kết luận là trong tương lai, thất bại sẽ lặp lại.

2.5. Liệu pháp tâm lý nhóm:

 Liệu pháp tâm lý nhóm là loại hình liệu pháp tâm lý trong đó bác sĩ không chỉ sử dụng và phát huy tác dụng của mình trong mối quan hệ thầy thuốc-bệnh nhân mà còn sử dụng cả tác động của mối quan hệ giữa bệnh nhân-bệnh nhân nhằm mục đích điều trị.

Phần lớn các kỹ thuật của liệu pháp tâm lý cá nhân cũng được dùng trong liệu pháp tâm lý nhóm.

2.5.1. Liệu pháp tâm lý nhóm sử dụng kĩ thuật ám thị:

¨Lập nhóm:

+ Đây là giai đoạn chuẩn bị cho liệu pháp tâm lý. Nếu nhằm mục đích điều trị bệnh sinh, nhóm có thể từ 2-7 thành viên có cùng một chẩn đoán bệnh hoặc cùng nhóm bệnh. Nếu nhằm mục đích củng cố, dự phòng, nhóm có thể từ 12-20 người hoặc lớn hơn nhiều.

+ Trước khi sử dụng các liệu pháp tâm lý, các thành viên trong nhóm được làm quen với nhau thông qua một số hoạt động có tính chất trò chuyện cùng nhau, qua đó tạo dựng được các mối quan hệ trong nhóm và xuất hiện người "thủ lĩnh" của nhóm (người nổi trội và có uy tín hơn trong nhóm).

¨ Triển khai chương trình:

Kế hoạch, chương trình điều trị được hình thành trong quá trình lập nhóm. Xuất phát từ những đặc điểm cụ thể của nhóm, các thành phần trong nhóm và mục đích điều trị, bác sĩ lập kế hoạch về những biện pháp cần sử dụng, thời gian, hình thức,...

Dưới đây chúng tôi giới thiệu một chương trình liệu pháp tâm lý nhóm đối với bệnh nhân tâm thần có trạng thái trầm cảm:

+ Bước 1: Lập nhóm.

- Lập các mối quan hệ trong nhóm, xác định người "thủ lĩnh" của nhóm.

- Trò chuyện theo các chủ đề như những diểm chung trong bệnh tật của các thành viên trong nhóm, diễn biến của bệnh, vai trò giúp đỡ lẫn nhau của mỗi thành viên, các chế độ trong khoa và vai trò của bệnh nhân hợp tác trong công tác điều trị.

- Làm việc với người "thủ lĩnh", thông qua đó mà nắm được các bệnh nhân trong nhóm.

+ Bước 2: Trọng tâm.

- Thảo luận về những điểm chung trong trạng thái trầm cảm-suy nhược, thảo luận qua thí dụ cụ thể để cho bệnh nhân hiểu được bệnh lý của mình trong nhóm và hợp tác với thầy thuốc.

- Thảo luận về vai trò của liệu pháp học văn hoá, vai trò của liệu pháp lao động và ý nghĩa của nó trong thực hành điều trị.

- Sau một thời gian thích hợp điểm lại kết quả ban đầu của các thành viên trong nhóm, bệnh nhân phát biểu và tranh luận tự do và thoải mái.

+ Bước 3: Thời kì cải thiện về lâm sàng.

- Bệnh nhân tự kể về những tiến bộ của mình ở trong nhóm hoặc với thầy thuốc.

- Gặp gỡ với những bệnh nhân cũ đã được điều trị tốt để được truyền đạt lại kinh nghiệm.

- Thảo luận chi tiết về bệnh.

- Vai trò của bệnh nhân trong việc tự chủ bản thân, tự điều trị như tự điều chỉnh, tự  luyện tập, ...

¨ Nhóm thôi miên:

Sử dụng kĩ thuật ám thị thôi miên vừa với từng thành viên nhưng lại vừa với toàn bộ nhóm nhằm làm tăng thêm khả năng bị ám thị của người bệnh. Sau khi đạt được trạng thái nền, thầy thuốc sử dụng những mệnh lệnh ám thị điều trị

¨ Nhóm tự ám thị hoặc dưỡng sinh:

Việc thực hiện kỹ thuật tự ám thị của cả nhóm sẽ làm tăng thêm khả năng tự ám thị của mỗi thành viên. Lẽ đương nhiên những kỹ thuật này được thực hiện dưới sự hướng dẫn, kiểm soát chặt chẽ của thầy thuốc (ít nhất là giai đoạn đầu).

Những năm gần đây, luyện tập dưỡng sinh, khí công cũng được áp dụng nhiều. Tuy vậy cũng có ý kiến cho rằng cần thận trọng khi chỉ định khí công cho người bệnh tâm thần.

2.5.2. Nhóm phân tâm:

Mặc dù phần lớn các nhà phân tâm học đều cho rằng phương pháp phân tâm chỉ có thể thực hiện dưới dạng liệu pháp cá nhân, song ngay từ  những năm 20 của thế kỷ thứ XX, nhóm phân tâm đã xuất hiện (T.L.Burrow, L.Wender, P.Childer,...). Đến những năm 30, nhóm phân tâm phát triển mạnh sau đó nó lại bước vào thời kì thoái triển cho đến những năm 70 của thế kỷ thứ  XX.

Về cơ bản, phân tâm trong nhóm cũng giống như trong liệu pháp tâm lý cá nhân. Mỗi nhóm có từ 2-7 người trao đổi với thầy thuốc và với nhau. Thầy thuốc chỉ là người phân tích liên tưởng, nội dung các giấc mơ, cách c­ xử và những xung đột, hiện tượng "chuyển di" và "phản kháng”... của người bệnh.

Liệu pháp tâm lý phân tâm nhóm có thể được thực hiện 2-5 lần/ tuần. Cả đợt điều trị kéo dài từ 1 đến 2 năm (hoặc lâu hơn). Việc lựa chọn nhóm cũng không đòi hỏi nghiêm ngặt.

Sau khi xuất hiện dòng phái Phân tâm mới (Neo-psychoanalysis), những lý luận của các đại diện tiêu biểu nh­: K.Horney, H.S.Sullivan, E.Fromm,... đã được ứng dụng ngay vào trong thực tiễn liệu pháp tâm lý. trong liệu pháp tâm lý nhóm phân tâm mới người ta chú trọng nhiều hơn đến các yếu tố văn hoá và xã hội.

2.5.3. Phân tích nhóm hiện sinh:

Dạng liệu pháp tâm lý nhóm này được ứng dụng ở Mỹ nhiều hơn. Nội dung chính trong các buổi thảo luận nhóm là những vấn đề về "thế giới bên trong" của người bệnh, những khía cạnh giá trị hiện sinh, về tôn giáo, về thiên đường,...

Mục đích chí của dạng liệu pháp tâm lý này là xác lập sự "thông tuệ", "tiếp xúc hiện sinh"

2.5.3. Kịch tâm lý:

Năm 1929, T.J.Moreno đã đề xuất phương pháp trị liệu tâm lý này. Trong kịch tâm lý cổ điển có 5 thành tố chính: người bệnh - "diễn viên:, những người bệnh khác ("diễn viên phụ"), "dàn đồng ca", bác sĩ- đạo chủ và khán giả. Kịch tâm lý có thể được thực hiện  theo một kịch bản chuẩn bị sẵn hoặc do người bệnh phóng tác. Việc lý giải cơ chế của kịch tâm lý cũng có nhiều cách khác nhau. Một số tác giả cho rằng đây là cơ chế "giải toả" (phân tâm). Những người ủng hộ thuyết "vai trò" thì cho rằng người bệnh đã được thể hiện "vai trò" mong muốn của mình một cách vô thức.

2.6. Liệu pháp tâm lý gia đình:

LPTL gia đình là một dạng LPTL nhóm đặc biệt bởi lẽ các quan hệ trong gia đình có liên quan rất mật thiết đến nguyên nhân rối loạn tâm căn của bệnh nhân.

Hiện nay LPTL gia đình cũng đang được chú ý ở nhiều nước.

2.6.1. Các yếu tố tâm lý trong đời sống gia đình:

+ Ở một góc độ nào đó, gia đình là một tổng thể các mối quan hệ qua lại giữa các thành viên trong đó. Gia đình là một cấu thành đặc biệt, trong đó mỗi nhân cách mặc dù là một chủ thể (độc lập tương đối) của các hoạt động cá nhân-lại đóng vai trò là một thành tố của thành viên trong mỗi gia đình. Các thành tố này chi phối, ảnh hưởng lẫn nhau quanh một trục chính là chồng-vợ.

+ Một điểm đặc biệt nữa là mỗi nhân cách lại phải đồng thời thể hiện một số vai trò khác nhau như vừa là cha nhưng lại vừa là con, ... Cùng với những đặc điểm tâm lý cá nhân riêng của mình, không phải tất cả các thành viên đều thực hiện được một cách hài hoà các vai trò đó.

+ Mặt khác bản thân các mối quan hệ trong gia đình cũng luôn nằm trong trạng thái động theo thời gian và chịu những tác động của các yếu tố khác từ bên ngoài. Tất cả những tác động đó, nếu không được giải quyết một cách hài hoà (mà nói chung khó có thể thường xuyên làm được điều đó), dễ tạo ra stress, thậm chí những trạng thái bệnh lý cho một hoặc một số thành viên trong gia đình.

+ Do vậy cũng dễ hiểu khi trong quá trình điều trị bất kì một bệnh gì, người thầy thuốc luôn luôn cần được sự hỗ trợ của các thành viên trong gia đình và trong nhiều trường hợp, không chỉ "người bệnh" cần được điều trị mà là cả một gia đình cần được sự giúp đỡ về mặt tâm lý.

2.6.2. Các b­ước thực hiện liệu pháp tâm lý gia đình:

Để thực hiện LPTL gia đình, thông thường có một số bước như sau:

+ Bước 1: Chẩn đoán.

- Chẩn đoán tâm lý gia đình (family psychological diagnosis) cũng cần có ở 2 mức độ:

- Chẩn đoán về triệu chứng là những biểu hiện bệnh lý hiện tại ở người bệnh và trong các mối quan hệ gia đình có liên quan tới người bệnh.

- Chẩn đoán về bệnh sinh là những nguyên nhân dẫn đến bệnh. Các cứ liệu cần thiết có thể được thu thập qua những buổi pháng vấn, trò chuyện với từng thành viên trong gia đình.

+ Bước 2: Trò chuyện trao đổi đồng thời với tất cả các thành viên trong gia đình:

- Bước này hết sức quan trọng là ở chỗ nó sẽ giúp cho người thầy thuốc lựa chọn các biện pháp tiếp theo đối với từng thành viên như sẽ sử dụng các liệu pháp giải thích hợp lý hoặc thôi miên hoặc tạo dựng vở kịch tâm lý, ...

- Thông thường các thành viên trong gia đình đều có kì vọng cao vào thầy thuốc, mong muốn lôi kéo bác sĩ về phía mình để khẳng định các quan điểm của họ là đúng.

- Người thầy thuốc không phải là người trung gian hoà giải mà là người sử dụng các kiến thức chuyên môn của mình, giúp cho từng thành viên xây dựng lại hệ thống thái độ của mỗi thành viên trong gia đình của mình.

Như vậy những bước tiếp theo sẽ được quyết định sau bước đi quan trọng này.

2.7. Liệu pháp nghệ thuật:

+ Nghệ thuật có liên quan rất mật thiết đến đời sống tình cảm của con người. Do vậy, ngày nay tất cả các dạng hoạt động nghệ thuật đều được khai thác dưới góc độ là một biện pháp tác động lên tâm lý và toàn bộ nhân cách của người bệnh nhằm mục đích để chữa bệnh.

+ ở đây, chỉ nêu nên những điểm chung nhất cho nhóm liệu pháp nghệ thuật.

+ Theo mức độ tham gia của bệnh nhân, có thể chia làm 2 loại:

- Thụ động (tiếp thu).

- Chủ động (tích cực).

2.7.1. Mức độ thụ động:

+ ở mức độ này, bệnh nhân đóng vai trò người xem, người nghe. Họ có thể được nghe một đoạn văn, một bài thơ, một chủ đề của triển lãm tranh, tượng, một bộ phim hoặc một buổi biểu diễn âm nhạc, ...

+ Yêu cầu đối với người thầy thuốc ở đây là phải tổ chức dưới dạng liệu pháp tâm lý nhóm, các sản phẩm nghệ thuật đã được lựa chọn theo mục đích và kế hoạch.

+ Điều này có nghĩa là lựa chọn những tác phẩm có liên quan đến những dấu hiệu bệnh lý của bệnh nhân. Bệnh nhân không chỉ đơn thuần tự mình thưởng thức mà phải có hướng dẫn và phân tích.

+ Là một liệu pháp tâm lý nhóm, cho nên đây sẽ là chủ đề cho các cuộc thảo luận trong nhóm. Thí dụ thảo luận về tính cách của các nhân vật, những hành vi nào đó của nhân vật là không phù hợp và sau đó liên hệ với bản thân... Túm lại là theo một qui trình liệu pháp tâm lý nhóm chung.

2.7.2. Mức độ chủ động:

+ ở mức độ này, bản thân bệnh nhân là các "tác giả" trực tiếp tạo ra các sản phẩm như làm một bài thơ hoặc làm một bức tượng, vẽ một bức tranh hoặc đóng một vai diễn trong vở kịch nào đó.

+ Theo nhiều tác giả, chính trong hoạt động như vậy, bệnh nhân dường như­ "xuất chiếu" những nét bệnh lý lên sản phẩm của mình và đó cũng chính là quá trình tự "giải toả".

+ Về một góc độ nào đó, các sản phẩm này cũng cung cấp những thông tin rất có giá trị cho chẩn đoán tình trạng bệnh của bệnh nhân.

+ Trong một số trường hợp, các tác phẩm này cũng có thể được đưa ra thảo luận ở nhóm theo dạng liệu pháp tâm lý nhóm.