Giỏ hàng

LIỆU PHÁP SỐC ĐIỆN

1. Khái niệm về sốc điện.

 Sốc điện là đưa một dòng xung điện ngoại lai, cộng hưởng với dòng điện não làm quá ngưỡng hoạt động của các tế bào thần kinh thùy trán hoặc thùy thái dương, tạo ra cơn co giật kiểu động kinh và một tình trạng hôn mê ngắn, xóa đi toàn bộ những chức năng hoạt động tâm thần được hình thành trong quá trình sống, cũng như­ các rối loạn tâm thần được hình thành trong quá trình bị bệnh.

 Sau một liệu trình gây sốc thì chỉ có các chức năng hoạt động tâm thần bình thường được phục hồi trở lại vì đó là các định hình khó làm thay đổi.

Trước khi liệu pháp sốc điện được ứng dụng, người ta cũng đã sử dụng một số biện pháp gây co giật để điều trị bệnh nhân tâm thần. Liệu pháp co giật do camphore được sử dụng để điều trị rối loạn tâm thần từ thế kỷ XVI. Một thời gian sau, người ta thấy co giật bằng thuốc pentylenetrazol có thể làm giảm được một số trạng thái rối loạn tâm thần của bệnh TTPL và điều trị có hiệu quả.

Năm 1935, một bác sĩ người ý là U. Cerletti tình cờ phát hiện và ứng dụng ECT để xử trí những trường hợp kích động tâm thần vận động.

Năm 1938, một bác sĩ người ý là L. Bini nghiên cứu sáng chế ra máy sốc điện cơ bản gồm một bộ tạo ra các dòng xung điện gọi là bộ tạo xung trigơ.

Nhiều nhà tâm thần học cho rằng ECT ít được sử dụng. Lý do chính là do việc sử dụng ECT không hợp lý.

Liệu pháp sốc điện đòi hỏi sử dụng điện và tác dụng của chúng là gây ra một cơn co giật, gây ra sự lo ngại cho gia đình và bệnh nhân.

Một số tài liệu cho rằng, sử dụng ECT thì não bệnh nhân bị tổn thương, mặc dù chưa có một bằng chứng nào về vấn đề này. Vấn đề lo ngại nhất của ECT là gây co cơ, co giật và hậu quả có thể dẫn đến gãy xương. Người ta khắc phục chúng bằng cách là gây mờ và dùng thuốc giãn cơ trong khi tiến hành liệu pháp.

A.E. Bennett đã phát triển phương pháp này bằng việc dùng cura nguồn gốc thực vật. Ông đã cho gây tê tủy sống và dùng cura để làm thuốc giãn cơ, ngăn chặn nguy cơ gãy xương.

Năm 1951, succinylcholine được giới thiệu rộng rãi làm thuốc giãn cơ cho ECT.

Năm 1957, indokolon đó xuất hiện như­ một thuốc mới làm giảm co giật.

Cùng với sự ra đời của thuốc chống trầm cảm vào những năm 50 của thế kỷ XX, liệu pháp ECT được sử dụng ngày càng rộng rãi.

Hàng năm ở Mỹ có 50.000-100.000 bệnh nhân được điều trị kết  hợp bằng ECT.

Việc sử dụng dòng điện trong ECT tuân theo định luật Ohm, và được mô tả bằng công thức E = IR. Trong đó E là hiệu điện thế, I là cường độ dòng điện và R là điện trở. Đơn vị tính là miliamper/sec hoặc millicoulonbs hoặc dưới dạng năng lượng watt/sec hoặc Joules.

Điện trở của đầu cao nhất và não thấp nhất.

Ngày nay người ta sử dụng máy sốc điện với dòng điện có cường độ và hiệu điện thế nhất định, rất an toàn cho người bệnh.

2. Cơ chế tác dụng của sốc điện.

Hai hướng nghiên cứu chính nhằm tìm ra sự liên quan giữa các cơn co giật và giảm các triệu chứng rối loạn tâm thần là các nghiên cứu về hoá thần kinh (neurochemical) và sinh lý thần kinh (neurophysiological).

Các giả thuyết về hoá thần kinh cho rằng: sự cải thiện lâm sàng sau một đợt ECT là do những biến đổi của các chất dẫn truyền thần kinh.

+ Một đợt ECT sẽ làm giảm các thụ thể b- adrenergic sau xinap, điều này cũng đã được nhận thấy với điều trị dài hạn bằng thuốc chống trầm cảm.

+ Các tác dụng của ECT trên các neuron serotoninergic vẫn còn được tranh luận.

+ ECT cũng được ghi nhận là làm giảm số thụ thể muscarinic của acetylcholine.

+ Một số tác giả cho rằng: sự cân bằng giữa dẫn truyền nor-adrenecgic, serotoninergic và cholinergic quan trọng hơn là sự thay đổi trong từng hệ thống chất dẫn truyền thần kinh.

+ Có bằng chứng là ECT có thể làm giảm sự tổng hợp và phóng thích GABA, làm tăng hoạt tính của opioid nội sinh.

Nghiên cứu sinh lý thần kinh của động kinh vô căn người ta nhận thấy: những vùng não tăng hoạt tính chuyển hoá trong cơn động kinh hầu như giảm hoạt tính ngay sau cơn động kinh.

+ Sự thay đổi này đã được chứng minh bằng PET-scan (positron emission tomography) và hình ảnh lưu lượng máu não (cerebral blood flow imaging) và phù hợp với các bản đồ định vị bằng điện toán (computerized tomographic maps) hoạt động điện của não bộ.

+ Một số nhận xét có liên kết đến các vấn đề nghiên cứu về hoá thần kinh và sinh lý thần kinh cho rằng: ECT có tác dụng như một tác nhân chống co giật, nghĩa là điều trị lặp đi lặp lại với ECT sẽ làm tăng ngưỡng cơn động kinh của bệnh nhân. 

3. Chỉ định của sốc điện.

+ Các trạng thái trầm cảm nặng có kèm theo hoang tưởng, lo âu hoặc sững sờ của những rối loạn cảm xúc (khí sắc).

+ Các trường hợp trầm cảm nặng đã kháng với các thuốc hướng tâm thần:

- Thường là các trường hợp trầm cảm thoái triển. Các bệnh này thường có triệu chứng trầm cảm trầm trọng hoặc có rối loạn tâm thần.

- Trầm cảm có hành vi tự sát hoặc có hành vi giết người.

- Theo nhiều tài liệu cho thấy: đối với các trạng thái trầm cảm nặng, ECT có tác dụng cao hơn so với tất cả các liệu pháp hóa dược tâm thần và liệu pháp tâm lý xã hội.

+ Trước đây người ta cho rằng: hiệu quả của ECT không bằng thuốc chống trầm cảm, nhưng ngày nay người ta thấy rằng: ECT tương đương với liều chuẩn tối ưu của thuốc chống trầm cảm.

+ ECT có hiệu quả cả với trầm cảm dai dẳng và cả trong những rối loạn cảm xúc lưỡng cực.

+ Các trường hợp ảo giác-paranoid và các trạng thái hoang tưởng dai dẳng. Các trạng thái kích động dữ dội, hưng cảm kéo dài đã được cân nhắc kỹ thấy đáp ứng tốt với ECT thì tiến hành liệu trình điều trị.

+ Đối với các pha hưng cảm của rối loạn cảm xúc lưỡng cực, hiệu quả điều trị của ECT tương đương với lithium carbonat hoặc lithium gluconat. Tuy nhiên người ta khuyên chỉ nên sử dụng ECT cho những bệnh nhân có chống chỉ định với thuốc hướng tâm thần hoặc thuốc hướng tâm thần sử dụng không có hiệu quả.

+ Bệnh tâm thần phân liệt các thể căng trương lực, thể paranoid, rối loạn cảm xúc phân liệt, trạng thái ám ảnh nghi bệnh.

+ Đối với các bệnh TTPL mạn tính thì sử dụng ECT ít có hiệu quả hơn là bệnh mới mắc.

+ Các chỉ định khác như­:

- Một số nghiên cứu chỉ ra rằng: ECT có hiệu quả trong điều trị rối loạn căng trương lực.

- Các rối loạn tâm thần do thuốc và các rối loạn tâm căn, mê sảng hoặc hội chứng neuroleptic ác tính.

- ECT còn là liệu pháp được lựa chọn cho những người không thể sử dụng thuốc hướng tâm thần được hoặc phủ định bệnh. 

- Thậm chí cả ở trẻ em và vị thành niên bị rối loạn trầm cảm mà ít đáp ứng với thuốc chống trầm cảm thì cũng có thể làm ECT.

- Các trường hợp từ chối ăn uống.

- Các trạng thái của rối loạn tâm thần trước tuổi già.

- Hội chứng suy nhược thần kinh có mất ngủ kéo dài mà điều trị lâu không khỏi.

4. Chống chỉ định của sốc điện.

+ Trong liệu trình làm ECT, người ta không chỉ rõ các chỉ định tuyệt đối hay tương đối.

+ Nhưng để đảm bảo an toàn cho người bệnh, trước hết người thầy thuốc phải khám xét thật kỹ lưỡng để loại trừ những chống chỉ định và tiên lượng được các biến chứng có thể xảy ra trong quá trình gây sốc.

+ Nhiều tác giả cho rằng: nên phân loại các mức độ chống chỉ khác nhau cho chặt chẽ và thận trọng khi chỉ định liệu pháp ECT mới mong thu được kết quả tốt.

4.1. Chống chỉ định tuyết đối:

+ Bệnh nhiễm khuẩn đang trong giai đoạn tiến triển cấp tính.

+ Tăng áp lực nội sọ.

+ Chấn thương sọ não và cột sống, các dị vật cột sống, lao cột sống.

+ Các bệnh nội khoa nặng nhất là bệnh tim mạch, suy mạch vành,...

+ Bệnh huyết áp cao, xơ vữa mạch máu não.

+ U não và các tổn thương thực thể khác ở não.

+ Phụ nữ đang thời kì hành kinh và thai nghộn, trẻ em dưới 16 tuổi và người già trên 60 tuổi.

+ Các bệnh về xương, khớp như  th­a xương, viêm khớp.

+ Bệnh lao phổi đang tiến triển.

+ Bệnh gan, thận, cường giáp trạng.

+ Bệnh tăng nhãn áp.

4.2. Chống chỉ định tương đối:

+ Bệnh nhiễm khuẩn mạn tính.

+ Chấn thương sọ não đã ổn định, không có tổn thương thần kinh khu trú và không có mảnh kim khí trong hộp sọ.

5. Kỹ thuật sốc điện.

5.1. Chuẩn bị bệnh nhân:

+ Cần giải thích cho người bệnh yên tâm, không hiểu lầm giữa sốc điện và tra điện, giật điện. Làm cho họ tin tưởng rằng họ không bị đau đớn hay khó chịu để họ hợp tác với thầy thuốc.

+ Giải thích cho gia đình bệnh nhân yên tâm và làm các thủ tục cần thiết.

+ Cần khai thác bệnh sử đầy đủ, khám cơ thể và khám thần kinh kỹ lưỡng. Phải làm đủ các xét nghiệm cận lâm sàng như­:

- Hoá sinh máu, nước tiểu.

- X quang tim phổi, ECG.

- Khám răng cho người già, người có răng giả.

- Chụp cột sống (nếu có tổn thương cột sống cũ).

- Chụp CT. scan hoặc MRI (nếu nghi ngờ bệnh nhân có cơn co giật hoặc có tổn thương vỏ não).

+ Trong thời gian tiến hành ECT có thể sử dụng phối hợp các thuốc chống trầm cảm 3 vòng hoặc 4 vòng, IMAO, các thuốc chống rối loạn tâm thần.

+ Loại trừ các benzodiazepin, vì tác dụng chống co giật của chúng và các loại muối lithium gây mê sảng kéo dài sau cơn.

+ Clozapin liên quan với sự xuất hiện những cơn co giật muộn.

+ Lidocain bị coi là làm tăng cơn co giật.

+ Theophylin làm kéo dài cơn.

+ Reserpin có thể gây rối loạn hô hấp và rối loạn tim mạch trong khi tiến hành ECT.

+ Bệnh nhân không được ăn uống 6 giờ trước khi làm ECT.

+ Ngay trước khi tiến hành cần kiểm tra răng miệng, tháo bỏ răng giả và dị vật nếu có.

+ Cắn một thanh cao su hoặc miếng gạc để bảo vệ răng

5.2. Kỹ thuật mắc điện cực:

+ Đặt điện cực cho dòng điện vào cơ thể có thể cả hai bên hoặc một bên:

- Nhìn chung, hai bên tác dụng xảy ra nhanh hơn, nhưng một bên lại ít ảnh hưởng đến nhận thức của bệnh nhân hơn.

- Sự khác nhau đó chỉ xảy ra ở tuần đầu hoặc vài tuần sau khi điều trị.

+ Khi đặt điện cực hai bên, dòng điện kích thích cả hai bán cầu não, khi đặt điện cực một bên, dòng điện chỉ kích thích một bán cầu não, thông thường người ta đặt điện cực ở bán cầu phải.

+ Người ta đã cố gắng thay đổi cách đặt điện cực một bên nhưng chưa có kết quả. Vì vậy, sau 4-6 lần làm ECT tình trạng bệnh nhân không tốt lên thì chuyển sang cách đặt điện cực hai bên. 

+ Cách đặt điện cực hai bên được chỉ định cho:

- Các trường hợp trầm cảm nặng, có nguy cơ tự sát.

- Kích động, hưng cảm, sững sờ căng trương lực.

- Bệnh tâm thần phân liệt kháng điều trị.

+ Thông thường người ta đặt hai điện cực ở điểm trán-thái dương hai bên.

+ Với ECT một bên, hai điện cực được đặt ở bên bán cầu không trội.

+ Dòng điện kích thích phải đủ mạnh để gây được cơn co giật.

+ Dòng điện vào cơ thể qua một cực dương và một cực âm.

+ Máy ECT cũ dùng dạng xung hình sin, nhưng hiện nay, người ta dùng dạng xung sóng ngắn kích thích từng 1-2 msec.

5.3. Kỹ thuật gây mê:

+ Trong trường hợp có gây mê, cần đặt dây truyền tĩnh mạch.

+ Thở oxy 5 lít/1phút, cho đến khi hồi phục chức năng hô hấp.

+ Xử lý cấp cứu nếu có tắc nghẽn đường hô hấp trên.

+ Các thuốc kháng cholinergic được đưa vào trước ECT bằng đường uống và đường hô hấp. Một số cơ sở đã bỏ thói quen dùng kháng cholinergic trước ECT.

+ Thuốc thông thường được dùng là atropin liều 0,3-0,6 mg tiêm bắp thịt hoặc tiêm dưới da trước 30-60 phút  hoặc 0,4-1 mg tiêm tĩnh mạch 2-3 phút trước gây mê.

+ Có ý kiến cho rằng dùng glycopyrolate 0,2-0,4 mg tiêm tĩnh mạch và tiêm bắp thịt hoặc tiêm dưới da, thuốc ít đi qua hàng rào máu - não, ít gây rối loạn chức năng nhận thức, ít gây nôn, mặc dù tác dụng bảo vệ cơ tim kém hơn atropin.

+ ECT cần được gây mê và sử dụng oxygen. Mức độ gây mê càng nhẹ càng tốt, không chỉ hạn chế được tác dụng phụ của gây mê mà còn tránh được nhiều cơn co giật xảy ra có liên quan đến gây mê.

+ Methohexital (0,75-1 mg/kg cân nặng tiêm tĩnh mạch), thường được dùng vì tác dụng ngắn và ít liên quan với nhịp tim sau cơn hơn là thuốc thiopental.

+ Một số thuốc khác cũng hay được dùng là etomidate, ketamine và alfenta, có ­u điểm là trong khi gây mê có thể có hoặc không có sự hỗ trợ của thuốc giãn cơ.

+ Thuốc giãn cơ được sử dụng sau khi đã đạt được độ mê, thường trong vòng một phút để làm giãn cơ gây giảm nguy cơ gãy xương và các tổn thương khác trong cơn co giật.

+ Một số thuốc giãn cơ thường dùng, đặc biệt những trường hợp có tiền sử viêm xương hoặc tổn thương cột sống.

6. Diễn biến bình thường của sốc điện.

6.1. Quá trình gây sốc điện:

Diễn biến qua 3 giai đoạn:

+ Mất ý thức, co cứng cơ toàn thân: 30 giây đến 1 phút.

+ Co giật toàn thân: từ 1-2 phút.

+ Doãi mềm và hôn mê 3-5 phút.

+ Nếu có thuốc giãn cơ thì bệnh nhân chỉ mất ý thức rồi vào hôn mê, không có giai đoạn co cứng và co giật.

Đó cũng là xu hướng chung hiện nay, dưới sự bảo trợ của hồi sức tích cực (gây mê tĩnh mạch và cho thuốc giãn cơ tác dụng rất ngắn).

6.2. Sau khi gây sốc điện:

+ Đau hoặc mỏi toàn thân do sự co cơ quá mức.

+ Đau đầu trong vài giờ.

+ Quên trong thời gian ngắn (vài giờ).

6.3. Số lượng và khoảng cách của một liệu trình sốc điện:

+ Người ta thường tiến hành mỗi ngày một lần hoặc cách ngày một lần hoặc 2-3 lần/tuần tùy tình trạng bệnh nhân mà chỉ định sao cho hợp lý, làm như vậy bệnh nhân sẽ ít bị giảm trí nhớ.

+ Thông thường một liệu trình sốc điện là từ 7-10 lần.

+ Đối với rối loạn trầm cảm thì liệu trình là 6-12 lần và có thể tới 20 lần một liệu trình.

+ Với các pha hưng cảm của rối loạn cảm xúc lưỡng cực thì làm ECT 8-20 lần.

+ Bệnh tâm thần phân liệt thì ECT có thể tới trên 15 lần.

+ Căng trương lực và mê sảng thì làm ECT ít hơn các trường hợp trên vài lần.

+ Nếu bệnh nhân không có chuyển biến sẽ làm ECT tăng lên 6-10 lần với liệu trình hai bên. Nếu cường độ dòng điện cao gấp 3 lần ngưỡng co giật thì cần ngừng ECT.

+ Sau một liệu trình trên có thể làm củng cố hàng tuần hoặc hàng tháng.

+ Trong thực tế ở Bệnh viện 103 đã áp dụng liệu trình ngày một lần trong 8-12 ngày, sau đó củng cố 2-3 tuần, mỗi tuần 2-3 lần.

 7. Đặc điểm cơn co giật do sốc điện.

+ Sự co cứng, thường mạnh nhất ở cơ hàm và cơ mặt, dấu hiệu đầu tiên của cơn co giật là nâng tứ chi lên, kéo dài 10-20 sec với pha co cứng rõ, tiếp theo là pha co giật, pha co cứng được đánh dấu bởi hoạt động của DND có sóng nhọn, biên độ cao, song chúng có thể lẫn với điện cơ.

+ Trong pha co giật nhiều sóng nhọn xuất hiện xen với sóng điện cơ, nhưng chỉ kéo dài vài giây khi cơ ngừng co giật.

+ Không đạt cơn co giật trong trường hợp:

- Trong khoảng thời gian ngắn, đã 4 lần kích thích.

- Cần kiểm tra lại tiếp xúc của điện cực với da đầu.

- Cường độ dòng điện có thể tăng từ  25-100%.

- Các thầy thuốc có thể thay đổi thuốc tiền mê làm giảm tối đa ngưỡng co giật bởi gây mê.

- Tạo ngưỡng co giật thấp do tiêm tĩnh mạch 0,2-2 g cafein benzoat 5-10 phút trước kích thích và 0,5 - 0,8 g pentylenetrazol tiêm tĩnh mạch  60-90 sec trước khi kích thích.

+ Co giật kéo dài và trạng thái động kinh được khắc phục do bacbituric hoặc valium.

8. Tai biến thường gặp của sốc điện và các biện pháp xử lý.

+ Tỷ lệ tử vong do ECT khoảng 2-6/100.000 lần sốc và khoảng 1/10.000 cho mỗi bệnh nhân. Tỷ lệ này xấp xỉ với tỷ lệ tử vong do gây mê và tử vong ở trẻ sơ sinh.

+ Tử vong do ECT thường do biến chứng mạch vành và những bệnh nhân có bệnh lý tim mạch tiềm tàng.

+ Các biến chứng toàn thân có thể gặp:

- Ngừng thở do ức chế trung tâm hô hấp, xử trí bằng cách kích thích vòm hoành (ép cơ hoành) cho bệnh nhân thở lại, hô hấp nhân tạo hoặc tiêm lobelin 0,02 ´ 1 ống/dưới da, thở oxy và hô hấp có điều khiển.

 - Sai khớp, thường gặp là khớp hàm-thái dương, khớp vai và khớp háng. Xử lý bằng cách cần tiến hành nắn chỉnh sai khớp ngay trong thời kì doãi mềm cơ.

- Gãy xương do co giật và giữ bệnh nhân không đúng tư thế. Xử lý bằng cách: cần tiến hành cố định ngay xương gẫy, tránh các biến chứng đáng tiếc xảy ra.

- Gãy răng, gẫy xương hàm, răng rụng rơi vào khí quản hoặc thức ăn trào ngược lên đường thở do chuẩn bị bệnh nhân chưa tốt.

¨ Xử lý:

Cần cố định cung xương hàm bằng dung cụ chuyên dụng và cần xử trí khẩn cấp mở khí quản ngay những trường hợp ngừng hô hấp do phản xạ, dị vật rơi vào đường thở.

Cần kiểm tra kỹ trước khi tiến hành thủ thuật.

- Đau mỏi các khớp kéo dài, nhức đầu và quên kéo dài.

+ Theo nhiều tài liệu thì các tác dụng phụ và biến chứng có thể gặp đối với hệ thần kinh trung ương  là lú lẫn và mê sảng ngắn sau cơn khi bệnh nhân đã thoát khỏi hôn mê.

- Lú lẫn rõ có thể gặp ở 10% số bệnh nhân trong vòng 30 phút, có thể giải quyết bằng thuốc bacbituric hoặc benzodiazepin.

- Mê sảng thường gặp ở một số trường hợp sau một vài lần ECT đầu tiên và ở những bệnh nhân đặt điện cực hai bên hoặc ở những bệnh nhân có rối loạn tâm thần với sảng có thể kéo dài vài ngày hoặc có khi vài tuần.

+ Nổi bật nhất trong các rối loạn thần kinh trung ương  là rối loạn trí nhớ, gặp ở 75% số bệnh nhân. Giảm trí nhớ trong liệu trình là không thể tránh khỏi, theo nhiều tài liệu thì phải 6 tháng sau trí nhớ mới hồi phục hoàn toàn.

+ Các tác dụng phụ khác đối với cơ thể như rối loạn tim mạch có thể ngăn chặn bằng cách tăng liều thuốc kháng cholinergic.

+ Ở Bệnh viện 103 thực hiện liệu pháp ECT từ năm 1968. Hàng năm đã tiến hành khoảng 200-300 lượt ECT. Một nghiên cứu của Bệnh viện 103 năm 1985, thấy 75% trường hợp điều trị kết hợp bằng ECT có kết quả tốt. An toàn, không có bệnh nhân tử vong.

+ Từ năm 1993, Bệnh viện 103 áp dụng ECT dưới gây mê thấy có hiệu quả tốt và rất an toàn cho bệnh nhân, nhất là những trường hợp bệnh nhân sợ hãi và không hợp tác trong điều trị.